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Cirujía del Colon

1.- Anatomía

El colon o intestino grueso es el último tramo del tubo digestivo. Tiene una longitud aproximada de 1,5 metros y se extiende desde el final del intestino delgado hasta el ano.

La primera porción del intestino grueso está situada en la parte inferior derecha del abdomen, es donde desemboca el intestino delgado y se llama ciego. Desde aquí el colon asciende hasta llegar a la zona del hígado (colon ascendente) y atraviesa el abdomen (colon transverso).

El colon se dirige posteriormente hacia abajo, denominándose colon descendente, hasta llegar a una zona denominada sigma que desemboca en el recto y finalmente en el ano que se abre al exterior por el esfínter anal a través del cual se eliminan las heces.

La función específica del colon ascendente y transverso consiste en absorber agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) mientras que la función del colon descendente y recto consiste en almacenar las materias fecales hasta su expulsión por el ano.

Tanto el colon como el recto están constituidos por varias capas de tejido, la más interna es la mucosa, que se encuentra rodeada por la submucosa (por donde discurren los vasos sanguíneos y los nervios), más externamente se sitúa la capa muscular (su contracción logra el avance del contenido del tubo digestivo) que a su vez está recubierta por la serosa (capa más externa).

En la mucosa existen glándulas productoras de moco y es la encargada de absorber las sustancias y el agua. En ella es donde se producen con mayor frecuencia los tumores malignos.

2.- Enfermedades del Colon

Existen muchas enfermedades que pueden afectar al colon si bien las que precisan una intervención quirúrgica son pocas. Más del 95% de intervenciones que se realizan en el colon y recto son por cáncer.

2.1.- Diverticulosis y diverticulitis: Los divertículos son unas pequeñas saculaciones que aparecen en la pared del colon y que generalmente cursan de forma asintomática. Suele aparecer en mayores de 50 años y es la norma encontrarlos en pacientes de 70 u 80 años.

Se asocia al estreñimiento o a historia de colon irritable y es más frecuente en hombres que en mujeres. Los divertículos en sí no provocan ninguna clínica y solo se manifiestan ante alguna complicación.

Pueden ser causa de sangrado por el recto y provocar anemia. Cuando las heces quedan atrapadas en su interior puede provocar la inflamación del divertículo a lo que llamamos “diverticulitis”. En este caso se produce un dolor intenso en el centro del abdomen y en la zona donde se encuentra el divertículo afectado (frecuentemente la parte inferior izquierda del abdomen por afectación del sigma).

Una diverticulitis puede tener varios grados siendo lo más frecuente un cuadro de dolor e inflamación local que responde bien a un tratamiento médico a base de antibióticos. Es caso de presentar una perforación del divertículo se produce una peritonitis con formación de abscesos y afectación de la grasa y estructuras de alrededor del colon o bien, si la perforación es de mayor tamaño puede provocar una peritonitis generalizada de todo el abdomen siendo en este caso necesaria una intervención urgente.

En aquellos pacientes que han sufrido mas de un ataque de diverticulitis está indicado realizar una intervención quirúrgica programada para resecar la zona afecta de divertículos y prevenir la posible aparición de nuevos episodios.

2.2.- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: son la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa. Son entidades complejas que cursan a brotes y tienen un tratamiento médico. Solo en algunos casos de complicación como estenosis, fístulas, sangrado o aparición de un tumor deben ser intervenidas.

2.3.- Enfermedad de Hirschprung: se trata de una enfermedad congénita (ya presente en el nacimiento) donde los nervios encargados del peristaltismo del intestino están ausentes de una parte del intestino, generalmente la parte distal del recto y ano.

Las áreas carentes de dichos nervios no pueden empujar el material, causando un bloqueo y los contenidos intestinales se acumulan detrás del bloqueo. El intestino y el abdomen se hinchan como resultado de esto. Ocurre 5 veces más en hombres que en mujeres. Esta enfermedad algunas veces está vinculada con otros trastornos congénitos o hereditarios como el síndrome de Down.

2.4.- Angiodisplasia: consiste en una malformación venosa (parecida da las arañas vasculares que aparecen en personas con varices) que cursa de forma asintomática. Generalmente afecta al colon derecho y provoca clínica en caso de sangrado pudiendo provocar anemia y en algunos casos sangrado por el recto. En la mayoría no tiene indicación de cirugía o pueden ser diagnosticadas y tratadas mediante colonoscopia.

2.5.- Dolicocolon y megacolon: el dolicocolon consiste en un aumento de la longitud del colon mientras que el megacolon consiste en un aumento del diámetro. Un dolicocolon suele estar asociado a problemas de estreñimiento crónico.

El megacolon se relaciona con cuadros de obstrucción, enfermedad de Hirschprung, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que dificultan el paso de las heces y provocan el ensanchamiento del colon. En casos extremos se produce un megacolon tóxico (dilatación extrema y urgente) que puede provocar isquemia y perforación del colon siendo imprescindible un tratamiento urgente.

2.6.- Pseudoobstrucción: consiste en una obstrucción del intestino sin una causa aparente, generalmente debido a un mal funcionamiento del sistema nervioso o de la musculatura. Suele afectar más al intestino delgado aunque también afecta al colon.

Suele estar asociado a otros problemas como enfermedad cardíaca, pulmonar o renal crónica. Parálisis cerebral u otros trastornos del sistema nervioso, permanecer en cama durante períodos prolongados (postrado), tomar drogas que reducen los movimientos intestinales (como los narcóticos para el dolor) u otros medicamentos usados cuando no se puede evitar la pérdida de orina. No existe tratamiento quirúrgico.

2.7.- Colitis isquémica: se produce cuando existe una falta de aporte sanguíneo al colon.

El grado de afectación del colon dependerá del grosor del vaso sanguíneo afectado y dependiendo de la causa la obstrucción del riego puede ser temporal o definitiva.

En caso de bajo aporte sanguíneo (por estrechez de las arterias provocadas por placas de ateroma, por enfermedades cardiacas o deshidratación) provocará discretas molestias difusas e intermitentes que se pueden volver crónicas en el tiempo.

En caso de una obstrucción completa y permanente del riego (trombosis mesentérica) se producirá una necrosis del intestino. Si la afectación del intestino es localizada, el paciente puede ser intervenido resecando la zona afectada, pero en ocasiones se produce la obstrucción de una rama principal con lo que queda afectado todo el intestino y no es posible la intervención.

2.8.- Colitis actínica: consiste en la afectación del intestino de personas que han sido sometidas a un tratamiento con radioterapia.

Es más frecuente durante el tratamiento durando varios meses tras finalizarlo si bien existen algunos paciente que tienen problemas durante varios años o incluso durante toda su vida. La radioterapia provoca una inflamación y posteriormente una cicatrización o fibrosis que afecta a todas las capas del intestino pudiendo provocar diarreas, parálisis intestinal, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo (sensación de necesidad de defecar) o sangrado.

3.- Cáncer de Colon y Recto
3.1.- Incidencia de Cáncer de Colon

Es el tumor maligno de mayor incidencia en España, si se cuenta hombres y mujeres, con cifras alrededor de 32.000 nuevos casos cada año. Se producen aproximadamente 19.000 casos nuevos en hombres y 13.000 en mujeres y afectará a 1 de cada 20 hombres y a 1 de cada 30 mujeres antes de cumplir los 74 años.

En España la supervivencia a los 5 años se sitúa en este momento por encima de la media de los países europeos, con un 64% (la media europea es de un 57%).

3.2.- Tipos de Cáncer de Colon

El tipo de cáncer colorrectal más frecuente es el adenocarcinoma. Aparece en el 90-95% de los casos y se produce en la mucosa que recubre el interior del colon y recto.

La gran mayoría de los tumores malignos colorrectales se desarrollan sobre lesiones ya existentes en la mucosa, como pueden ser pólipos o enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa). El cáncer que aparece en una mucosa sana es excepcional.

Existen otros tipos de tumores que pueden localizarse en colon y recto, aunque con una escasa frecuencia de aparición, como son:

  • Sarcomas: tumores originados en la capa muscular del tubo digestivo.

  • Linfomas: cáncer de las células de la defensa del estómago e intestino.

  • Tumores carcinoides: cáncer de las células productoras de hormonas del aparato digestivo.

  • Melanomas que principalmente afectan a la zona del ano.

Algunas veces existe un componente hereditario que se suelen manifestar en edades más tempranas (antes de los 40 años) y existen Síndromes como el de Lynch tipo II (cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis) en el que el cáncer de colon se asocia a otros tipos de cáncer, como ginecológico, de intestino delgado o del uréter.

3.3.- Estadiaje del Cáncer de Colon

Existen dos sistemas de clasificación que se utilizan con igual frecuencia en el cáncer de colon y recto:

Clasificación TNM

Clasificación de Astler y Coller

a.- Clasificación TNM:

Es un tipo de clasificación usado también en otros tumores y se basa en datos del tamaño del tumor (T), de la aparición de ganglios (N) y de la existencia o no de metástasis a distancia (M). Según estos datos los tumores se agrupan en varios estadíos:

  • Estadio 0 o carcinoma in situ: es la fase más temprana del cáncer de colon o recto. Las células tumorales se encuentran situadas en la parte más superficial de la mucosa y en ningún caso la traspasa. No afecta a ganglios linfáticos.

  • Estadio I: el tumor afecta a la pared del colon o recto sin traspasar la capa muscular. No existe afectación de ganglios linfáticos.

  • Estadio II: el tumor ha infiltrado todas las capas de la pared del colon o recto. Puede invadir los órganos de alrededor. No se aprecia afectación ganglionar.

  • Estadio III: el cáncer ha invadido los órganos más próximos y afecta a los ganglios linfáticos.

  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado afectando a órganos alejados del colon o recto como hígado, pulmón o huesos.

b.- Clasificación de Dukes o Astler y Coller: en esta clasificación se utilizan las letras que van desde la A hasta la D.

  • Estadio A: lesión limitada a la mucosa, sin afectación ganglionar.

  • Estadio B1: el tumor afecta a parte de la pared del colon o recto, sin atravesarla ni afectar ganglios.

  • Estadio B2: afecta a toda la pared sin invasión ganglionar.

  • Estadio C: la enfermedad puede afectar a parte o a toda la pared, con afectación ganglionar.

  • Estadio D: existe afectación de otros órganos alejados.

Ambas clasificaciones son similares y en ambas cada grupo y ayudan a los profesionales a tomar determinaciones sobre qué tipo de tratamiento es el más eficaz para cada enfermo. También se corresponde con un pronóstico de la enfermedad que generalmente es peor cuanto mayor es el estadío.

3.4.- Prevención del Cáncer de Colon

Es la mejor arma que tenemos para vencer al cáncer de colon. En el caso del cáncer de colon se puede hablar de una auténtica prevención del cáncer ya que en las pruebas realizadas se pueden extirpar lesiones benignas que son potencialmete malignizables antes de que se desarrolle el tumor.

Un factor de riesgo para un cáncer es cualquier agente que incrementa el riesgo de padecer dicho tumor, es decir, la persona que está expuesta a este factor posee más probabilidades de desarrollar la lesión maligna.

En el cáncer de colon y recto los factores que en mayor o menor proporción incrementan el riesgo de padecer este tumor son:

  • Alimentación: las dietas ricas en grasas animales (carnes rojas) y pobres en fibra, pueden aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.

  • Inactividad física: una vida sedentaria favorece el riesgo de aparición de esta enfermedad.

  • Consumo de tabaco: aumenta el riesgo de padecer pólipos, que suelen ser los precursores del cáncer colorrectal.

  • Consumo de alcohol: parece que el alcohol actúa favoreciendo el crecimiento de las células de la mucosa del colon, dando lugar a la aparición de pólipos.

  • Edad: el riesgo de padecer la enfermedad aumenta con los años, ya que aumenta la aparición de pólipos en el colon y recto. Es raro que el cáncer colorrectal aparezca en personas de menos de 40 años.

  • Historia personal de pólipos: la aparición de pólipos adenomatosos aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

  • Historia personal de cáncer colorrectal: las personas diagnosticadas de un cáncer a este nivel poseen un riesgo incrementado para padecer un segundo tumor en el colon o recto.

  • Enfermedades inflamatorias intestinales: suponen menos del 1% de todos los cánceres colorrectales. Los dos tipos principales de enfermedades inflamatorias a este nivel son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación prolongada de las paredes del colon, mientras que la enfermedad de Crohn afecta, típicamente, al intestino delgado, aunque en ocasiones el colon también se encuentra inflamado.

  • Historia familiar: en un 5% de los cánceres de colon se han identificado una serie de genes, cuya alteración da lugar a unos síndromes que predisponen, en mayor o menor grado, a la aparición de cáncer colorrectal. Los dos más importantes son:

  • Poliposis colónica familiar: supone tan solo un 1% de todos los cánceres colorrectales y se caracteriza por la aparición, en la adolescencia, de múltiples pólipos adenomatosos en el colon y recto. Se produce por la alteración de un gen denominado APC, que se transmite de padres a hijos por una herencia autosómica dominante, es decir, lo pueden heredar tanto varones como mujeres y se padece la enfermedad si uno de los dos genes está alterado.

  • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Sind de Lynch): supone, aproximadamente, entre un 3% y un 5% de todos los tumores de colon y recto. A diferencia de la poliposis crónica familiar, en la mayoría de los pacientes no se observan pólipos. Es una enfermedad que se trasmite de forma autosómica dominante y está causada por la mutación o alteración de uno de los múltiples genes encargados de la reparación de los errores en los mismos.

Se puede incidir en reducir al máximo o eliminar los Factores de Riesgo anteriormente definidos, sobre todo lo relativo a la Alimentación, Alcohol, Tabaco y Ejercicio físico o estilo de vida.

Las personas con patología intestinal de alto riesgo para desarrollar cáncer de colon ó recto y las que tienen una carga genética heredada, deben de someterse a un seguimiento estrecho para tratar de realizar un Diagnóstico Precoz.

La única prevención posible en estos casos sería la “Colectomía Total”, es decir, la extirpación completa del colon, pero no está todavía demostrado que sea beneficiosa o necesaria.

3.5.- Síntomas del Cáncer de Colon

Por desgracia la aparición de un cáncer de colon no va a provocar ninguna clínica hasta que el proceso está avanzado y se produce alguna complicación. En ocasiones los síntomas que aparecen son tan inespecíficos y sutiles que o bien pasan desapercibidos o se les presta poca atención. Puede ser el caso de heces oscuras o con sangre, pérdida de peso, pérdida del apetito, cansancio…

En la práctica clínica diaria es frecuente encontrar pacientes que acuden por sangrado por el recto durante meses o años pero que se lo han “achacado a las hemorroides” encontrando en ocasiones tumores muy avanzados que podrían haber tenido mucho mejor pronóstico en caso de haber realizado un estudio a tiempo.

El cáncer de colon produce una serie de síntomas que pueden variar en función de su localización dentro del intestino grueso:

Sangre en las heces: es uno de los síntomas más frecuentes y precoces del cáncer de colon. Puede tratarse de sangre roja, más frecuente en tumores de sigma y colon descendente, o de sangre negra, que se mezcla con las heces dando lugar a deposiciones de color negro llamadas melenas. Las melenas aparecen con más frecuencia cuando el tumor está situado en el colon ascendente.

Tras cierto tiempo de sangrado y cuando la hemorragia no es detectada o no se acude al médico para su diagnóstico y tratamiento, suele aparecer una anemia que puede producir, en mayor o menor medida, una serie de síntomas como la sensación de falta de aire, cansancio, palpitaciones o mareo.

Cambio en el ritmo de las deposiciones: aparece diarrea o estreñimiento en personas con ritmo intestinal previo normal, aunque, lo más frecuente es que se intercalen periodos de estreñimiento con periodos de diarrea. Este también es un síntoma relativamente precoz.

Heces más estrechas: generalmente esto se produce porque el tumor está estrechando el intestino y no permite el paso normal de las heces. Tenesmo o sensación de evacuación incompleta: suele aparecer en tumores localizados en la parte más distal del colon.

Dolor abdominal: suele ser un síntoma frecuente, aunque generalmente, se trata de un dolor inespecífico. Cuando el tumor cierra parcialmente el calibre del tubo intestinal se produce un cuadro de dolor abdominal tipo cólico. Cuando el cierre es completo se llama obstrucción intestinal: Es una situación clínica grave que requiere asistencia médica urgente. Hay un estreñimiento prolongado, náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general.

El cansancio extremo o la pérdida de peso sin causa aparente: son síntomas generales e inespecíficos que ocurren con frecuencia en determinadas enfermedades, entre las que se encuentran los tumores de colon avanzados.

Es importante que sepas que estos síntomas al ser inespecíficos, pueden aparecer en otras enfermedades distintas al cáncer como hemorroides, diarreas o trastornos digestivos.

Sin embargo, ante la aparición de cualquiera de ellos, es fundamental que acudas a tu médico para que realice el diagnóstico y tratamiento oportuno.

3.6.- Diagnosticos del Cáncer de Colon

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

Existen múltiples pruebas diagnósticas que los profesionales pueden solicitar para el estudio de las enfermedades gástricas:

3.6.1.- Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH): Se trata de una prueba de detección de sangre en las heces y está aprobada como prueba para cribado del cáncer de colon siendo obligatoria su aplicación por las comunidades autónomas. La realiza el propio paciente en su casa llevándola para que se analice en un laboratorio. Es positiva en el 6-7% de las muestras si bien la mayoría de las veces son debidas a patologías benignas (hemorroides, fisuras o pólipos). Recomendada en personas entre 50 y 70 años, edad donde es más frecuente la aparición de tumores y se debe repetir cada dos años. Cuando esta prueba es positiva es necesario completar los estudios con otras pruebas.

3.6.2.- Tacto rectal: el tacto rectal consiste en la exploración digital del ano y parte del recto. El médico se coloca un guante y emplea lubricante para deslizar suavemente el dedo a través del ano y explorar la zona, palpando las posibles alteraciones existentes en las paredes del recto. Es útil para detectar lesiones de la parte distal del recto.

3.6.3.- Análisis de sangre y orina: con ellas se busca conocer el estado general del paciente y detectar complicaciones asociadas al proceso tumoral como anemia o alteración hepática. En la analítica se pueden también solicitar Marcadores tumorales, sustancias (proteínas) que aparecen en cantidades superiores a lo normal en los pacientes que padecen algunos tipos de cáncer.

En el cáncer colorrectal los marcadores más precisos son el CEA o antígeno carcinoembrionario, y Ca.19.9. Se emplean como pruebas que ayudan al seguimiento del tumor tras los tratamientos y para detectar recidivas, pero no son válidas para realizar un diagnóstico precoz.

3.6.4.- Prueba de ADN en heces (Cologuard): Es un método relativamente nuevo para la detección de cáncer del colon. Esta prueba busca mutaciones en el ADN de las células cancerosas o de lesiones precancerosas que son eliminadas a menudo en las heces. Las nuevas pruebas en heces de ADN posibilitan la de detección de cáncer del colon en etapa temprana y a diferencia de otras pruebas no invasivas, también pueden detectar pólipos precancerosos.

Debido a que mutaciones en el ADN pueden diferir entre los cánceres del colon y la escasez de células en las heces, las pruebas de ADN en heces suelen centrarse en los marcadores múltiples para lograr altas tasas de detección y se requieren métodos de laboratorio muy sensibles.

Esta prueba es todavía excesivamente cara para poder incorporarla a un programa de cribado. Además, a pesar que su tasa de especificidad es alta (cuando es positiva es muy fiable), la tasa de sensibilidad o falsos negativos (que la prueba sea negativa cuando se padece un tumor) es aún baja. Al igual que cuando se detecta sangre oculta en heces, la positividad en esta prueba obliga a completar estudios mediante una colonoscopia

3.6.5.- Colonoscopia: es una prueba con la que se puede observar la mucosa de todo el colon y el recto a través de un tubo largo y flexible (endoscopio) que se introduce por el ano y, que en su extremo posee una luz y una cámara que permite visualizar en un monitor de televisión cualquier patología existente. Para su realización es necesario que la persona siga una dieta especial al menos durante dos o tres días, con muy pocos residuos, y que el día antes de la prueba emplee laxantes con el fin de que tanto el colon como el recto estén limpios.

En la actualidad, la colonoscopia se realiza en un hospital bajo sedación (el paciente no está dormido, se siente relajado y no percibe dolor), de tal forma que se evitan las molestias producidas por la distensión del tubo digestivo al introducir el endoscopio en su interior.

La colonoscopia es la prueba más fiable y definitiva en el diagnóstico tanto del cáncer de colon como de los pólipos potencialmente malignizables. Si el médico observa durante la realización de la colonoscopia una lesión sospechosa, procederá a extraerla entera o bien si es muy grande extraer una pequeña muestra (Biopsia). Esta pequeña cantidad de tejido deberá ser estudiada por un anatomopatólogo (médico especialista en el estudio de los tejidos al microscopio) para poder emitir un diagnóstico confirmando o descartando la existencia de un cáncer. La muestra se extrae a través del endoscopia por un puerto de trabajo.

3.6.6.- Enema opaco: Es una prueba de radiología en la que se introduce por el recto un contraste de bario que es opaco a los rayos con lo que se logra dibujar el controlno de la luz intestinal. Es una prueba dinámica por lo que el radiólogo puede visualizar en una pantalla la progresión del contraste a través del colon. En esta prueba se pueden ver lesiones que ocupan la luz como pólipos o tumores, ver zonas de estrechamiento, obstrucción distorsión de la capa mucosa (como en la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn), la presencia de divertículos o la extravasación del contraste por trayectos fistulosos hacia otros órganos (fístula rectovesical o rectovaginal).

En ocasiones, tras introducir el contraste se puede vaciar y volver a introducir aire (enema opaco de doble contraste) con lo que se consigue obtener una capa fina de contraste adherido a la pared y obtener imágenes mucho más fiables que con el contraste solo.

Esta prueba, al igual que la colonoscopia, precisa de una preparación del colon mediante una dieta y el uso de laxantes. Además su precisión es mucho menor que la colonoscopia por lo que en la actualidad su uso se encuentra limitado a aquellos pacientes en los que la colonoscopia está contraindicada o no se ha podido completar a todo el colon.

3.6.7.- TAC (Tomografia Axial Computerizada): Esta prueba se ha popularizado en el diagnóstico radiológico en la mayoría de las enfermedades si bien es una prueba que provoca una alta dosis de radiación y su uso debería estar limitado. (ver tabla)

Con la exploración por TAC, numerosos haces de rayos X y un conjunto de detectores electrónicos de rayos X rotan alrededor de usted, midiendo la cantidad de radiación que se absorbe en todo su cuerpo. A veces, la mesa de examen se moverá durante la exploración, de manera que el haz de rayos X siga una trayectoria en forma de espiral (exploración espiral o helicoidal). Un programa especial informático procesa este gran volumen de datos para crear imágenes transversales y bidimensionales de su cuerpo, que luego se muestran en un monitor o se pueden reformatear en múltiples planos, e incluso se pueden generar imágenes tridimensionales.

La TAC tiene una ventajas con respecto a la colonoscopia como son reducir el riesgo de perforación, es mejor tolerada en pacientes ancianos o con patologías múltiples o respiratorias, puede usarse en caso de obstrucción, permite el estudio de otros órganos fuera del colon, no precisa la preparación del colon y es menos costosa. Con respecto al enema opaco tiene esas mismas ventajas y además aporta imágenes más claras y detalladas.

3.6.8.- Colonoscopia virtual: Consiste en la realización de un TAC convencional pero introduciendo aire a través del recto. Las imágenes obtenidas se procesan informáticamente obteniendo una imagen tridimensional del colon de forma tan clara como si se estuvieran viendo directamente por colonoscopía convencional.

La realización de esta prueba es más compleja y no está instalada en todos los servicios de radiología. Además en aquellos paciente en los que se descubra alguna lesión se deberá completar el estudio mediante una colonoscopia para la toma de biopsias o la extirpación de la lesión en el caso de que se a posible.

3.6.9.- Resonancia magnética (RM): Esta prueba al igual que la tomografía computarizada muestra una imagen transversal del cuerpo. Sin embargo, la RM usa ondas radiales e imanes potentes en vez de radiación para la captura de imágenes (no emite radiación). A veces se utiliza un contraste para mejorar la interpretacion de las imágenes, aunque esto no es necesario para todos los estudios.

La RM toma más tiempo que la TAC y puede que tenga que acostarse dentro de un cilindro más estrecho durante el estudio lo que puede crear cierta sensación de claustrofobia en ciertos pacientes. La máquina también produce un zumbido sonoro, así como ruidos retumbantes.

Su principal ventaja está en el estudio del recto donde es el mejor método para demostrar la relación del tumor rectal con las estructuras vecinas y determinar el grado de crecimiento circunferencial lo que va a determinar la posibilidad de resección quirúrgica.

Permite además el estudio de los ganglios regionales valorando su posible afectación por la enfermedad tumoral. Por esta razón es considerada en la actualidad el método de elección en la estadificación local del cáncer de recto, permitiendo tomar decisiones sobre el tipo de tratamiento que va mejor a cada paciente.

La resonancia está contraindicada en aquellos pacientes portadores de un marcapasos o cualquier oreo dispositivo metálico.

3.6.10.- Ecografía transrrectal: Esta prueba de ultrasonidos se realiza mediante una sonta que se introduce a través del recto por lo que su uso está limitado al estudio del cáncer de recto. Es menos definitoria que la RM por lo que solo estaría indicada en aquellos pacientes en los que existe una contraindicación de realizarla (como los portadores de marcapasos). En tumores superficiales, la ecografía endorrectal tiene mayor precisión que la RM en la evaluación del compromiso parietal.

Comparación de las dosis de radiación efectivas en adultos con la exposición de fondo para varios procedimientos radiológicos:

Para este procedimiento: * La dosis aproximada de radiación efectiva en un adulto es: Comparable con la radiación natural de fondo durante:
Región Abdominal:    
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Abdomen y Pelvis 10 mSv 3 años
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Abdomen y Pelvis, repetido con y sin material de contraste 20 mSv 7 años
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Colonografía 6 mSv 2 años
Pielograma Intravenoso (PIV) 3 mSv 1 año
Radiografía (rayos X) - Tracto Digestivo Inferior 8 mSv 3 años
Radiografía (rayos X) - Tracto Digestivo Superior 6 mSv 2 años
Huesos:    
Radiografía (rayos X) - Columna 1.5 mSv 6 meses
Radiografía (rayos X) - Extremidades 0.001 mSv 3 horas
Sistema Nervioso Central:    
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Cabeza 2 mSv 8 meses
Tomografía Axial Computarizada (TAC) – Cabeza, repetido con y sin material de contraste 4 mSv 16 meses
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Columna 6 mSv 2 años
Tórax:    
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Tórax 7 mSv 2 años
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Detección Temprana del Cáncer de Pulmón 1.5 mSv 6 meses
Radiografía (rayos X) - Tórax 0.1 mSv 10 días
Dental:    
Rayos X intraorales 0.005 mSv 1 día
Corazón:    
Angiografía Coronaria por Tomografía Computada (ATC) 12 mSv 4 años
TAC Cardíaco para Cuantificar Calcio 3 mSv 1 año
Exámenes en Hombres:    
Densitometría Osea (DXA) 0.001 mSv 3 horas
Medicina Nuclear:    
Tomografía por emisión de positrones - Tomografía computarizada (PET/TC) 25 mSv 8 años
Exámenes en Mujeres:    
Densitometría Osea (DXA) 0.001 mSv 3 horas
Mamografía 0.4 mSv 7 semanas
3.7.- Tratamiento del Cáncer de Colon

El tratamiento del cáncer de colon, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

A.- Indicaciones del Tratamiento

En el tratamiento del cáncer de colon se sigue un protocolo, es decir, un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica, para el tratamiento de dicho tumor.

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de colon son la cirugía y la quimioterapia.

En el estadio A el tratamiento es solamente quirúrgico.

En el estadio B puede ser la cirugía el único tratamiento, pero los pacientes con algunos factores de mal pronóstico (anteriormente descritos) se benefician de una quimioterapia adyuvante o complementaria a la cirugía.

En el estadio C se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico solo es insuficiente para conseguir la curación. Por ello se debe realizar en todos los casos, salvo contraindicaciones médicas, una quimioterapia adyuvante.

En el estadio D la quimioterapia es el tratamiento más importante. Cuando es posible realizar una resección quirúrgica completa de las metástasis la supervivencia se prolonga de una forma significativa.

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones pero también las limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores como la edad, el estado general del paciente o la localización del tumor de forma que el tratamiento definitivo se planteará siempre de una forma individualizada en cada paciente.

B.- Tratamiento Quirúrgico

Es el tratamiento de elección en los estadios más localizados.

El tipo de cirugía que se puede aplicar, varía en función del tamaño, de la localización y de la extensión de la enfermedad a ganglios y/o órganos vecinos.

La intervención consiste en:

  • La resección del tramo intestinal afectado. En función de la localización del tumor y por razones anatómicas la longitud del tramo intestinal resecado puede ser variable. Se puede realizar una hemicolectomía derecha, hemicolectomía izquierda, colectomía del transverso, sigmoidectomia o resección del recto. En caso de existir varios tumores o pólipos alojados en distintas localizaciones estas cirugía se pueden asociar e incluso existen casos (como la poliposis colónica familiar) en la que todo el colon está afectado y se puede realizar una colectomía total en la que se extirpa todo el colon.

  • Está indicada la extirpación de los ganglios regionales para comprobar si ha existido extensión de la enfermedad hacia ellos.

  • Es importante que la disección ganglionar sea amplia puesto que el número de ganglios linfáticos extirpados y que se puedan analizar histológicamente tiene un importante valor pronóstico.

  • Si el tumor se ha extendido localmente, es preciso extraer en la misma intervención aquellos órganos que hayan sido invadidos.

  • Posteriormente, es preciso unir los extremos (anastomosis) para poder mantener la continuidad del tubo digestivo y poder alimentarse correctamente.

La forma de abordaje más habitual es abierta mediante una incisión vertical a nivel de la línea media (desde el esternón hasta el pubis) dependiendo su amplitud de la localización del tumor.

Si bien durante muchos años la cirugía abierta ha sido la técnica habitual hoy en día la cirugía laparoscópica está ganando terreno siendo una técnica utilizada en casos seleccionados y por cirujanos expertos y que ha logrado una misma tasa de efectividad obteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (menor dolor, menos íleo y recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria….). En la mayoría de los casos la intervención puede completarse con éxito por laparoscopia, usando 4 pequeñas incisiones (una de 10 mm y tres de 5 mm), precisando de una pequeña incisión (minilaparotomía) para poder extraer la pieza extirpada.

En los últimos años se ha desarrollado un tipo especial de abordaje laparoscópico llamado "Puerto único" que consiste en practicar una sola incisión de entre 4 y 6 cm (minilaparotomía) generalmente a nivel del ombligo por el que se introduce un dispositivo que permite realizar toda la intervención y además extraer la pieza resecada.

Esta técnica ahorra alguna incisión de los trócares y tiene las mismas ventajas que el abordaje laparoscópico, pero es mucho más dificultosa para el cirujano que el abordaje laparoscópico convencional y precisa de una mayor experiencia del mismo para poder solventar los inconvenientes que genera.

C.- Tratamiento del Cáncer de Recto

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde el ano hasta el colon sigmoideo en la reflexión peritoneal. Mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano. Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.

Además el recto tiene otra peculiaridad al carecer de la capa más externa que cubre al resto del colon e intestino delgado (serosa) estando envuelto por un tejido graso tanto en su cara anterior como posterior (mesorrecto anterior y posterior) en los que se encuentran los ganglios linfáticos por los que se extiende el tumor. Esta capa grasa se encuentra delimitada por una fascia en toda su circunferencia.

La distancia del tumor hasta esta fascia (Margen Circunferencial) es un dato importante que va a condicionar el tipo de tratamiento a realizar y puede estudiarse mediante Resonancia Magnética o ecografía endorrectal. En la intervención quirúrgica es importante extirpar la totalidad de los mesorrectos ya que se ha visto que este gesto conlleva una mejor supervivencia a medio y largo plazo.

La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Aunque hay que individualizar los casos, por debajo de 5 cm el margen que queda tras resecar el tumor es generalmente insuficiente para realizar una cirugía que conserve los esfínteres y extirpe todas las células tumorales con seguridad y es preciso extirpar la totalidad del recto y el ano (operación de Miles) lo que conlleva obligatoriamente la realización de una colostomía definitiva.

En algunos casos, cuando la anastomosis es muy baja y el tejido es defectuoso o bien se ha tratado previamente con Radioterapia, se realiza una colostomía o una ileostomía con carácter temporal para que las heces no pasen por la anastomosis mientras que se produce su cicatrización completa y posteriormente se reinterviene al paciente para cerras la ostomía realizada.

Las restricciones óseas de la pelvis dificultan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local. En este sentido la Cirugía Laparoscópica ha aportado una gran ventaja ya que por sus características permite el acceso a zonas más profundas con una mejor visión de los planos anatómicos aumentando así la eficacia y la seguridad de la intervención, además de las múltiples ventajas que la cirugía laparoscópica aporta.

Cuando la sección se realiza a pocos centímetros del ano la anastomosis es muy dificultosa de realizar debido a la profundidad del campo, por lo que se realiza mediante una grapadora circular que se introduce a través del ano y realiza la sutura mediante grapas.

En aquellos paciente en los que el tumor está localmente avanzado (T3 ó T4) o en los que existe una afectación de los ganglios (N1 ó N2) se ha demostrado que existe mejor pronóstico cuando el tratamiento comienza con una Neoadyuvancia mediante Radioterapia y Quimioterapia y posteriormente se realiza la intervención quirúrgica (en el plazo de dos meses tras acabar la neoadyuvancia).

4.- Cirujía Paliativa

En aquellos casos en que la enfermedad tumoral está tan avanzada que no es posible su erradicación total a menudo la cirugía sigue siendo empleada para ayudar a controlar el cáncer o para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas o las complicaciones.

Colocación de una endoprótesis (stent): Esta opción es usada en casos urgentes cuando un tumor obstruye el paso del contenido intestinal y consiste en usar un endoscopio para colocar un "stent" (un tubo de metal hueco) a través de la abertura del tumor.

Esto ayuda a mantenerla abierta y permite que pasen las heces. Esta medida es temporal y solo puede usarse cuando el tumor afecta a la parte distal del colon (sigma o recto). Tras su uso debe ser planteada una intervención programada una vez resuelto el cuadro agudo de obstrucción ya que existe el riesgo de perforación o de una nueva obstrucción.

Colostomía: En ocasiones, cuando el paciente tiene una obstrucción y no está indicado colocar un stent o no está indicada la intervención (por extensión de la enfermedad a distancia, en pacientes con muchos años o con mucha enfermedades de base) se puede realizar una colostomía previa al tumor de forma que pueda expulsar las heces resolviendo el proceso urgente y permitiendo plantear el mejor tratamiento para el paciente.

Existen muchos dispositivos para el acople de la colostomía debiendo usar el más adecuado a cada circunstancia particular del paciente (tamaño, situación, retracción, hundimiento, pliegues cutáneos, obesidad, etc). Existen profesionales de la enfermería (Estomaterapéutas) que se encargan de formar a los paciente y aconsejar el dispositivo que mejor se le puede acoplar.

5.- Pronóstico

Va a depender del estadío en el que se encuentre el tumor y de las características propias de cada tumor y de cada paciente.

Exiten algunos parámetros que van a dar el pronóstico predictivo entre los cuales tenemos:

1.- Estadio del cáncer.

2.- Grafo de diferenciación.

3.- Contenido de DNA de la célula tumorales.

4.- Invasión a linfáticos.

5.- Invasión a vasos sanguíneos.

6.- Cuando se descubre una perforación o obstrucción del colón.

7.- La edad.

Estadio Supervivencia a 5 años
I >90%
II 60-80%
III 20-50%
IV <5%
6.- Postoperatorio

Al despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano habrá dejado pautados fármacos que lo aliviarán. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino, simplemente, que hay una herida.

Se usarán sueros al menos hasta que se logre ingerir alimentos aunque en algunos casos se pueden mantener para administrar medicación por vía intravenosa como antibióticos o calmantes.

También es probable que se coloque una Sonda nasogástrica (un tubo estrecho, largo y flexible que entra por la nariz hasta el estómago o las asas intestinales) que logra extraer el contenido residual que se acumule en el estómago o los intestinos aplicando un mayor confort al paciente evitando los vómitos. Esta sonda suele retirarse a las 48-72 horas dependiendo de la evolución del paciente.

Es muy frecuente que la extirpación de una porción o de la totalidad del colon produzca problemas en la alimentación con una parálisis de los intestinos, dando lugar a sensación de plenitud.

La cirugía del cáncer de colon y recto es difícil y podrían presentarse complicaciones, como sangrado después de la cirugía, coágulos de sangre y daño a los órganos cercanos durante la operación. En ocasiones también puede producirse una fuga en las anastomosis nuevas hechas entre los extremos del colon o entre el colon y el recto, sobre todo en aquellos paciente que han recibido previamente un tratamiento con Radioterapia.

El restablecimiento de la ingesta dependerá de la evolución de cada paciente retrasándose generalmente hasta el tercer o cuarto día postoperatorio.

Otros efectos secundarios después de recuperarse de la cirugía pueden incluir náusea, acidez o dolor abdominal, diarreas o estreñimiento.

Habitualmente (si no ha existido ningún tipo de complicación) tras la intervención tendrá una estancia de al menos cinco o seis días.