Cirujía de la Hernia y Eventración

1.- Anatomía

Una hernia se presenta cuando hay una debilidad o un agujero en la pared muscular que usualmente mantiene los órganos abdominales en su lugar. Este defecto permite a los órganos y tejidos salirse de la cavidad abdominal produciendo una protuberancia o abombamiento de la piel. En personas obesas esta protuberancia puede pasar más desapercibida oculta por la capa de grasa.

El órgano que está más libre dentro de la cavidad abdominal es el intestino y es el que con mayor frecuencia se introduce en el saco herniario.

Por la distribución anatómica de los músculos de la pared abdominal existen algunas zonas con menos espesor de pared y por lo tanto con más debilidad por lo que es más fácil que aparezcan las hernias.

Las hernias pueden encontrarse en diferentes zonas, con debilidades u orificios naturales siendo las más frecuentes la región inguinal, seguida del ombligo y la línea media entre el apéndice xifoides y el pubis (línea alba).

El riesgo de desarrollar una hernia se incrementa con la edad y es más común en hombres que en mujeres.

Una hernia puede ser congénita - presente en el nacimiento - o desarrollarse en los niños con debilidad en la pared abdominal.

Ciertas actividades y problemas médicos que aumentan la presión en la cavidad abdominal o debilidad de la pared abdominal pueden provocar la aparición de una hernia de pared en los adultos como por ejemplo:

  • Esfuerzos al momento de defecar, como consecuencia de un estreñimiento a largo plazo.

  • Tos continua como consecuencia de enfermedades pulmonares como la Fibrosis quística, el EPOC o el Fumar.

  • Agrandamiento de la próstata que provoca un esfuerzo al orinar.

  • Sobrepeso u obesidad que aumenta el contenido abdominal y debilita la pared.

  • Diálisis peritoneal.

  • Líquido abdominal o ascitis por diversos padecimientos como la cirrosis hepática.

  • Levantar objetos pesados o realizar esfuerzos intensos de forma continuada.

  • Embarazo.

  • Mala nutrición.

  • Envejecimiento.

La eventración consiste en una hernia que aparece a través de la cicatriz de una intervención quirúrgica previa, y puede producirse meses o años después de la operación.

Se le puede denominar de varias formas aunque todas ellas significan lo mismo: eventración, hernia ventral, hernia incisional, herrnia laparotómica, ventrocele o laparocele.

Las incisiones quirúrgicas más habituales se realizan en la línea media por debajo de las costillas o en la región inguinal derecha (Fosa iliaca) por lo que es el lugar más frecuente de aparición de eventraciones aunque cualquier incisión de la pared puede debilitarse y favorecer la aparición de una hernia.

Las causas de aparición de una eventración pueden ser debidas a un defecto de la técnica quirúrgica o a una predisposición del paciente por diversos factores como son la obesidad (quizá el factor más influyente), la edad, el sexo (más frecuente en mujeres), estado de nutrición sobretodo el déficit de proteínas, aparición de vómitos, tos o distensión abdominal en el postoperatorio inmediato o enfermedades que se relacionan con un aumento de la presión abdominal (enfermedades pulmonares, EPOC, ascitis, prostatismo, estreñimiento, etc). Aquellos pacientes que tras una intervención han sufrido una infección de la herida quirúrgica son serios candidatos a desarrollar una eventración.

Una buena técnica quirúrgica puede llegar a disminuir el número de eventraciones si bien nunca lo podrá evitar en todos los casos. Entre las causas achacables a la técnica se encuentran el tipo de incisión (generalmente condicionado por la patología que presenta el paciente), la amplitud de la incisión para evitar lesionar los nervios y vasos de los músculos, tensión en la sutura muchas veces condicionado por la peritonitos o el edema de los órganos, la hemostasia cuidadosa para evitar hematomas y la asepsia para evitar infecciones, el tipo de sutura usado (reabsorbible o no) y el grosor tanto del hilo como de la aguja, la distancia y espesor de los puntos, la forma de anudar y el grado de relajación de la pared (condicionado por el tipo de anestesia).

En este tipo de hernias la debilidad de la pared puede llegar a ser muy importante con grandes orificios. Si además se añade el factor que son personas que ya han pasado alguna vez por quirófano y que han tenido alguna complicación es frecuente que tarden en solicitar ayuda a un cirujano con lo que las hernias se van haciendo cada vez más grandes y cada vez más difíciles de reparar.

2.- Síntomas

El signo más característico de una hernia el un bulto debajo de la piel. Este bulto puede estar siempre presente o aparecer al estar de pie durante algún rato y desaparecer al acostarse o al realizar un masaje sobre el mismo.

Las hernias pueden causar molestias o dolor con las actividades cotidianas, especialmente al realizar algún esfuerzo y también pueden causar molestias o dolor al orinar o defecar.

Al principio, cuando se están formando las hernias, pueden causar una sensación de debilidad o presión sobretodo en la región inguinal y puede tardarse tiempo, incluso años, en notar la aparición de un bulto.

El dolor de la hernia puede ser punzante y agudo, o sordo y continuo. También puede ser una combinación de ambos. Normalmente, el dolor de la hernia se vuelve más intenso a medida que pasa el día y también puede empeorar después de permanecer de pie durante periodos prolongados.

El dolor suele y debe desaparecer tras el reposo nocturno o al estar tumbado de forma prolongada.

El dolor de la hernia se localiza en la zona bien en la zona del bulto y no se irradia por las extremidades. El dolor de la hernia inguinal puede tener cierto reflejo hacia el área genital.

3.- Complicaciones

Todas las hernias sin excepción son susceptibles de sufrir una complicación por lo que es recomendable acudir a un especialista lo antes posible para que realice una valoración individualizada a cada paciente.

Cuando el dolor es de gran intensidad (generalmente mayor del que se tiene habitualmente) es necesario descartar la aparición de una complicación como es la incarceración. Esto consiste en que el contenido de la hernia está a presión y no se puede reducir, es decir reintroducirlo a la cavidad abdominal mediante el reposo o un masaje de la zona.

Si en contenido que se encuentra dentro de la hernia es un asa se puede provocar además un cuadro de obstrucción intestinal y en ese caso el dolor se puede acompañar de nauseas, vómitos y distensión abdominal.

Una hernia complicada se puede estrangular. Esto consiste en que además de estar incarcerada, la presión ejercida en la hernia logra comprometer la irrigación sanguínea y se produce una isquemia de las asas intestinales que desembocará en una necrosis de las mismas y la necesidad de resecarlas en la intervención.

Una incarceración y sobretodo una estrangulación de una hernia constituye una urgencia quirúrgica y no deberían pasar más de unas 2 ó 3 horas antes de acudir a un especialista o a un Servicio de Urgencias.

4.- Diagnóstico

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

En el caso de las hernias la mayor parte de la veces, la exploración física revela la presencia de la hernia o bien se logra la protrusión a nivel herniario al realizar maniobras de esfuerzo abdominal, como al toser, etc.

En aquellos casos que pueda existir alguna duda con la exploración física bien por el pequeño tamaño de la hernia o la obesidad del paciente, existen algunas pruebas diagnósticas que los profesionales pueden solicitar para confirmar su existencia:

4.1.- Ecografía

Consiste en una prueba exenta de complicaciones ni emisión de radiaciones. Suele realizarse en posición tumbada por lo que el radiólogo puede tener dificultad para el diagnóstico al encontrarse reducida y suele solicitar al paciente que realice maniobras para aumentar la presión abdominal (maniobra de Valsalva). Es una prueba que suele solicitarse en los pacientes con hernias pequeñas o que solo provocan dolor sin aparición de bulto.

4.2.- Tac

Es una prueba que tiene un alto nivel de radiación por lo que solo debe solicitarse en aquellos casos que sea estrictamente necesario. Permite conocer el estado de la pared abdominal y su defecto, el contenido de la hernia diferenciando el tipo de asa que está afectada (intestino delgado o grueso) o si existe algún órgano comprometido como hígado o bazo.

El TAC permite diagnosticar la existencia de un cuadro de obstrucción intestinal por dilatación de las asas previas a la herniación y la falta de progresión del contraste utilizado. También es de utilidad para comprobar la existencia de un compromiso de la irrigación sanguínea ya que se una un contraste por vena.

Es una prueba que suele solicitarse en casos de grandes hernias y eventraciones complicadas.

5.- Diagnóstico Diferencial

En ocasiones puede confundirse una hernia de pared con una diástasis de rectos. Esta consiste en la separación de los músculos rectos del abdomen lo cual provoca un estiramiento y adelgazamiento de la línea alba, que abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. Cuando el paciente aumenta la presión intraabdominal (como por ejemplo al incorporarse de estar tumbado) aparece una tumoración alargada en la línea media pero que no tiene un anillo ni conforma un saco, como las hernias y por lo tanto no tiene la capacidad de estrangularse. Esta alteración no tiene indicación de intervención quirúrgica y principalmente el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente.

6.- Tratamiento Quirúrgico

Es el tratamiento de elección en cualquier tipo de hernia. No existe ningún otro tipo de tratamiento que pueda resolverla. Una hernia puede evolucionar de forma estabilizada durante meses o años pero en la mayoría de los casos tiende a ir creciendo. Como se dijo anteriormente cualquier tipo de hernia independientemente de su tamaño puede estrangularse por lo que está recomendado intervenirse en el momento que se diagnostica.

Son muchas las técnicas descritas para el tratamiento de las hernias:

6.1.- Hernia inguinal

En la actualidad puede realizarse tanto con cirugía abierta como con abordaje laparoscópico. Existen diferencias en ambos tipos de abordaje y probablemente es necesario individualizar cada caso según las características individuales de cada paciente.

Historia de la hernia inguinal: La cirugía de la hernia inguinal se ha ido modificado en las últimas décadas. Hace años la cirugía abierta tradicional conllevaba una serie de técnicas con gran tensión y por lo tanto con alto índice de dolor. Fue entonces cuando surgió la técnica por laparoscopia que, si bien precisa de anestesia general y una alta cualificación por parte del cirujano, eliminaba el dolor casi en su totalidad por lo que resultó muy esperanzador.

Sin embargo, el hecho que se evidenciaran una no despreciable tasa de complicaciones (recidivas, dolor residual, sangrado, dificultad de la cirugía…) junto al hecho que esa misma época coincide con una evolución de las técnicas abiertas, (con la generalización del implante de mallas y el uso de materiales como los pegamentos) que disminuyó el dolor casi en la misma medida que la cirugía laparoscópica hizo que esta técnica no lograra implantarse y quedó relegada a un número limitado de casos como son las hernias multirecidivadas.

En los últimos 2-3 años se ha mejorado la técnica del abordaje laparoscópico y el uso de los materiales empleados, disminuyendo la tasa de complicaciones por lo que, a pesar de seguir precisando de una anestesia general, se vuelve a implantar la técnica laparoscópica aunque no de forma generalizada y aún precisa de cirujanos experimentados si bien en pocos años probablemente se establezca como el Gold Estándar.

Cirugía Abierta:

Se realiza mediante una pequeña incisión en la región inguinal (dos si es bilateral). El tipo de anestesia utilizada puede ser local con sedación, intradural o general y dependerá de las condiciones personales de cada paciente así como de la indicación y elección por parte del Anestesista.

En todos los casos se utilizará en cada hernia una o dos mallas, generalmente de polipropileno, un plástico inerte en forma de red que es intolerado en un mínimo porcentaje de casos. El tipo de abordaje, el cuidado en la disección de las estructuras y la forma de fijación de la malla va a influir de forma definitiva en el dolor postoperatorio y en la recuperación del paciente.

Cirujía Laparoscópica:

Este abordaje precisa de anestesia general y se realiza mediante la inserción de tres trócares (uno de 10 mm a nivel umbilical y dos de 5 mm a cada lado) tanto si es unilateral como si la hernia es bilateral.

En todos los casos se utilizará una malla (una en cada lado si es bilateral), que puede o no fijarse con agrafes o pegamento. En ocasiones y según la técnica utilizada (TAPP o TEP), se precisa una sutura interna del peritoneo. Esta técnica precisa de una alta especialización en cirugía laparoscópica avanzada.

6.2.- Hernia umbilical:

Este tipo de hernia también se puede intervenir tanto de forma abierta como por laparoscopia. La técnica de elección va a depender del tipo y tamaño de la hernia y del saco, la cantidad y calidad del tejido cutáneo que en ocasiones es excesivamente fino y debe ser resecado, la existencia de otras hernias asociadas, y de la patología de base del paciente. La decisión deberá ser tomada por el cirujano e individualizada en cada paciente.

En hernias menores de 1 cm la técnica de preferencia será abierta y no se usa malla. En hernias mayores de 1 cm que se realizan de forma abierta, en todos los casos se utilizará una malla que puede ser de distintos tipos.

Las hernias que se intervienen por laparoscopia se realizan de forma similar a las eventraciones que se explica más adelante.

6.3.- Hernias incisionales o eventraciones:

Este tipo de hernias son muy variadas ya que no se producen a través de orificios naturales sino a través de una herida realizada con anterioridad y que ha tenido unas condiciones particulares (infección, suturas previas, rotura del tejido, etc). En múltiples ocasiones pueden existir otras hernias adyacentes teniendo varios orificios aunque no todas se manifiesten con un bulto. Algunas veces son muy voluminosas o están multioperadas. Por todo ello la técnica de elección debe ser individualizada a cada paciente y circunstancia.

En los últimos años, en el abordaje laparoscópico se usan técnicas avanzadas con suturas y prótesis de alta tecnología que reducen el riesgo de reaparición, minimizan el dolor y la estancia hospitalaria (frente a semanas podemos tener altas en las primeras 24 horas) y una pronta reincorporación laboral.

Cirugía Abierta:

Para los laparoceles próximos al pubis, próximos a la arcada costal o muy laterales, está indicado un abordaje por vía abierta. La colocación de la malla variará según la anatomía de cada paciente prefiriendo colocarla en la capa más profundo posible lo cual minimiza tanto el dolor como las complicaciones como y la posibilidad de recidiva. La posición ideal es preperitoneal.

Para los grandes laparoceles, el objetivo es asegurar el tratamiento definitivo y se utilizan mallas biológicas que se reabsorben y protegen el intestino mientras se forma una cicatriz contundente, reforzadas con prótesis de última generación de doble cara y reimplante de los músculos del abdomen que utilizamos como elemento final de protección y sujeción. (Técnica de separación de componentes en la pared abdominal).

Cirujía Laparoscópica:

Indicada en los laparoceles de línea media o ambos lados de la misma y la técnica varía en función del tamaño del orificio herniario. En hernias menores que 5 cm se propone Cierre primario con sutura barbada. En Hernias entre 5-10 cm de diámetro la técnica más indicada es LIRA (Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty) donde se cubre el orificio herniario con unos flaps de la propia pared y además se coloca una malla en el espacio intraperitoneal en contacto con las vísceras que se fija con agrafes o con pegamento (Precisa de una malla especial de doble cara una de ellas antiadherente). En hernias mayores a 10 cm se precisan técnicas más complejas con separación de componentes de la pared además de la colocación de una malla.

En las hernia de la línea media los trócares se colocan en el lado izquierdo del abdomen. Uno de 10 mm y dos de 5 mm suelen bastar. En ocasiones si la hernia es demasiado grande y la malla también lo es, se coloca un cuarto o un quinto trocar en el lado derecho que pueden ser de 5 o de 10 mm.

La intervención se comienza liberando las adherencias que pudieran existir de la intervención anterior, teniendo especial cuidado en no lesionar las asas intestinales en ocasiones firmemente adheridas a la pared. Esto dejará ver un orificio en la pared que se trata del anillo herniario pudiendo observar el saco herniario desde dentro. En ocasiones se encuentran más de un orificio herniario que había pasado desapercibido en la exploración.

Posteriormente se introducirá una malla especial con doble cara una de las cuales tiene un componente especial antiadherente para poder estar en contacto con las asas intestinales.

Esta malla debe sobrepasar al menos en 3-4 cm el límite del anillo.

Se fija a la pared mediante puntos de agrafes que penetran en la pared. Esto suele provocar dolor punzante con el movimiento en el postoperatorio que es de moderado a intenso durante unos dos a tres días. Los agrafes pueden ser metálicos (titanio) que permanecen en el cuerpo durante toda la vida o agrafes absorbibles que desaparecen después de algún tiempo. Se ha intentado la fijación de la malla con otros componentes como pegamento lo cual disminuye significativamente el dolor pero aún no existen estudios definitivos que avalen esta técnica con la misma seguridad que los agrafes.

7.- Postoperatorio

Al despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano habrá dejado pautados fármacos que lo aliviarán. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino, simplemente, que hay una herida.

En la cirugía laparoscópica además del dolor de las heridas en el lado izquierdo existirá un dolor en la parte central del abdomen, donde estaba la hernia y que se corresponde con la zona de los agrafes de fijación de la malla. Sin embargo el paciente no presenta herida de la piel a dicho nivel.

Es normal que exista una tumoración similar a la que existía antes de operarse que incluso puede llevar a pensar que la intervención no se ha realizado correctamente. Esta tumoración se corresponde con el saco herniario (que no se reseca) que se encuentra relleno de líquido abdominal que difunde a través de la malla, pero no existirá contenido intestinal dentro de dicha tumoración como había antes de intervenirse. Esta tumoración irá disminuyendo a lo largo del tiempo (meses) hasta llegar a desaparecer del todo o quedar una dureza residual mínima. Es importante que dicha tumoración no se pinche para evitar la posible infección de la misma.

Se usarán sueros al menos hasta que se logre ingerir alimentos aunque en algunos casos se pueden mantener para administrar medicación por vía intravenosa como antibióticos o calmantes.

El restablecimiento de la ingesta dependerá de la evolución de cada paciente pero generalmente se realiza en las primeras horas del postoperatorio.

Habitualmente (si no ha existido ningún tipo de complicación) tras la intervención tendrá una estancia de 24-48 horas.

En la mayoría de los casos es recomendable el uso de una faja de contención abdominal durante algunos meses que podrá retirar durante el reposo nocturno.