Cirugía de la Hernia de Hiato y Reflujo Gastroesofágico (Erge)

1.- Anatomía

El hiato diafragmático es el orificio naturala nivel del músculo diafragma (que divida la cavidad torácica y la abdominal) a través del cuál el esófago abandona a cavidad torácica y pasa a ser estómago en la cavidad abdominal.

Cuando este orificio es más grande de lo normal el estómago se introduce (o hernia) hacia la cavidad torácica.

La hernia de hiato (HH) es una entidad anatómica muy frecuente, que afecta al 15-20% de la población aunque no en todos provoca la misma sintomatología o complicaciones.

En la unión entre esófago y estómago existe un mecanismo esfinteriano que impide que el contenido gástrico ascienda hasta el esófago.

Cuando este mecanismo es deficiente el contenido asciende por el esófago a lo que llamamos reflujo gastroesofágico.

Esta entidad es la que realmente provoca la enfermedad y la clínica ya que el esófago es un órgano que no está preparado para recibir el contenido ácido del estómago como lo está el intestino delgado.

Más de la mitad de las personas que tienen hernia de hiato no tienen ningún síntoma y no necesitan, por tanto, tratamiento. Por el contrario hay un 30% de pacientes con ERGE importante en los que no se aprecia en los estudios de endoscopia y de imagen de hernioa de hiato anatómica.

El factor que provoca la clínica y que hay que tratar es el reflujo gastroesofágico y no tanto la hernia de hiato que no es más que una condición anatómica, si bien el tratamiento quirúrgico es común para ambos procesos.

2.- Tipos de Hernias de Hiato

Según la Clasificación Anatómica existen 4 tipos de hernias de hiato:

La hernia hiatal tipo I representa el 85% de las hernias y se desarrolla cuando la unión esófago gástrica que normalmente esta en el abdomen se desplaza por encima del diafragman quedando en la cavidad torácica.

La hernia hiatal tipo II o paraesofágica representa el 14% de las hernias y son paraesofágicas puras, es decir, que la unión esófago gástrica queda en su sitio normal, lo que se desplaza es otra parte del estomago generalmente el fondo gástrico hacia el tórax.

La hernia hiatal tipo III o mixta, representa el 0.8% de las hernias, y es una hernia que suma la tipo I y II, es decir, que tanto el fondo gástrico como la unión esófago gástrica se encuentra en el tórax.

La hernia hiatal tipo IV o paraesofágica grande, es de mayor tamaño y no solo compromete al estomago en la cavidad torácica, sino además otro órgano como el epiplón, el colon o el bazo.

Según una Clasicicación Clinica la enfermedad se puede manifestar con síntomas, presentar lesiones de la mucosa del esófago (esofagitis) o con la presencia simultánea de síntomas y lesiones.

La ERGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión. La gravedad y duración de los síntomas de la ERGE no se relacionan con la presencia y gravedad de las lesiones del esófago.

3.- Síntomas

Los factores predisponentes a padecer hernia de hiato, además de los genéticos, son aquellos que pueden generar un debilitamiento progresivo de los pilares (o muros de contención) diafragmáticos del hiato o bien aquellos que generan un aumento de la presión de la cavidad abdominal, como son: la obesidad, el envejecimiento, las tos crónica, el estreñimiento, el estrés, el tabaquismo y el realizar esfuerzos o tareas muy pesadas.

Existen otros factores que provocan una relajación del esfínter esofágico inferior y/o un aumento de la hiperacidez gástrica favoreciendo la aparición de reflujo como son el hábito tabáquico, el alcohol, las comidas con picantes, grasas o fritas con aceites de poca calidad y el chocolate.

El síntoma más típico y frecuente es la pirosis o quemazón retroesternal, sobre todo después de las comidas, que el paciente describe como ardores y que interfiere mucho su calidad de vida. No todos los pacientes lo presentan.

También es frecuente la regurgitación (se viene la comida a la boca sin digerir bien 1 ó 2 horas incluso después de haber comido).

Otros síntomas menos frecuentes son la sensación de molestias y distensión en la boca el estómago, la impresión subjetiva de mal aliento constante o las alteraciones del sueño. En ocasiones el efecto irritativo del ácidoprovoca la inflamación de la laringe (afonía) y la vía respiratoria (bronquitis).

La ERGE puede ocasionar episodios de dolor torácico no cardíaco. 

Los síntomas de alarma que obligan a hacer estudios del esófago son: disfagia persistente y/o progresiva (dificultad para tragar), el vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica y la pérdida de peso no intencionada

4.- Complicaciones
4.1.- Esofagitis

El efecto dañino del ácido a nivel de la unión esofagogástrica puede generar una inflamación de la mucosa del esófago de forma aguda o crónica en el caso de no poner un tratamiento.

4.2.- Esófago de Barret

La esofagitis crónica que no se trata de forma correcta puede provocar que la parte inferior del esófago cambie su revestimiento interno mucoso (fino y delgado) por el habitual del estómago (más grueso y calloso) con objeto de poder combatir el ácido gástrico.

A este cambio se le denomina esófago de Barret. Si no se ponen remedio, existe un riesgo a medio-largo plazo de que la metaplasia se haga displasia, lo cuál es ya una situación predisponente al cáncer de esófago.

4.3.- Afonía

Está provocada por el efecto del ácido gástrico que llega a la laringe y la faringe sobretodo durante el reposo nocturno. Es una causa frecuente de visita al Otorrino que tras una exploración básica suele detectar el origen gástrico de la inflamación.

4.4.- Bronquitis / Asma Bronquial

Igualmente provocado por el efecto del ácido que pasa a la vía respiratoria generalmente durante el reposo nocturno.

4.5.- Anemia

La hernia de hiato es una de las causas más frecuentes de anemia, que tiene un carácter microcítico y es atribuida a la hemorragia crónica resultado de erosiones gástricas lineales a lo largo de la cresta de los pliegues gástricos.

4.6.- Disfagia

Como consecuencia de una esofagitis crónica no tratada se puede procudir un estrechamiento de la luz del esófago provocando dificultad para tragar, generalmente más los sólidos que los líquidos. Suele provocar sensación de nudo retroesternal y dolor al paso de alimentos.

5.- Diagnóstico
5.1.- Radiología Esofagogastrica (Tránsito EGD)

Consiste en la toma de un contraste baritado por vía oral y la realización de múltiples radiografía o bien una secuencia de video mientras que se está tomando. Este estudio nos puede dar una referencia anatómica exacta de la existencia de hernia de hiato anatómica o bien la existencia de reflujo durante la exploración.

En ocasiones esta prueba puede dar un falso negativo (un resultado normal sin evidenciar hernia o reflujo durante la exploración aunque en realidad si exista). Si nos encontramos con una Hernia de Hiato tipo I muy evidente, con síntomas típicos, o bien con una Hernia de Hiato tipo II ó III, no harán falta más estudios para tener hecho el diagnóstico y orientación terapéutica de la ERGE. En caso de dudas (hernias tipo I de pequeño tamaño o tránsito EGD normal, síntomas poco claros) debe completarse el estudio con otras pruebas.

5.2.- pHmetría de 24 horas:

Es la prueba diagnóstica definitiva para confirmar una ERGE y su severidad. Consiste en registrar el número y frecuencia de los episodios de reflujo ácido que hay en el esófago en 24 horas por medio de una sondita muy fina que se coloca a través de la nariz. Se utilizan varios índices de medición, de los cuáles el más conocido es el de DeMeester, y en función de la puntuación alcanzada se estima la severidad.

5.3.- Manometría

La manometría esofágica se realiza igualmente con una sonda fina por la nariz mide las presiones de contracción y relajación del esófago a distintos niveles, uno de los cuáles es el EEI. Es típico de la ERGE la existencia de una zona de baja presión o hipotonía en el EEI, sin trastornos de la motilidad que hagan pensar en la existencia de un trastorno motor primario.

5.4.- Endoscopia Oral

Su función principal es comprobar si existe o no esofagitis asociada (o metaplasia de Barrett), permitiendo la toma de biopsias. Igualmente, objetiva la distancia desde la boca a la unión de mucosas de esófago y estómago y permite ver si el EEI abrazo con firmeza el endoscopio al pasar a su través.

Es obligatorio realizar una endoscopia ante la sospecha de una estenosis de esófago, un esófago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esófago. También se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada).

6.- Tratamiento
6.1.- Medidas Higienico-Diertéticas y Estilo de Vida

    Hay distintos  factores de riesgo que pueden desencadenar o agravar los síntomas de ERGE y que deben evitarse:

  • Dejar de fumar y eliminar el alcohol por completo.

  • Reducir al máximo la ingesta de café, chocolate y picantes o condimentos fuertes en las comidas.

  • Perder peso.

  • Evitar las comidas copiosas, es preferible comer 5-6 veces al día y menos cantidad; además, debemos evitar comer ni beber nada en las 2-3 horas previas antes de dormir la siesta o por la noche.

  • Incorporar la cama 40-50º para dormir colocando unos tacos en las patas de 10-15 cm. No es útil ni conveniente dormir con dos almohadas o con almohadas modeladas.

  • Es preferible dormir acostados sobre el lado izquierdo.

  • Evitar las comidas con temperaturas extremas (muy frías o muy calientes), y cocinar de manera suave (hervido, vapor u horno) evitando los fritos y rebozados.

  • Practicar ejercicio físico regular 30 minutos o más al día, pero evitando el ejercicio físico intenso.

6.2.- Farmacológico

En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y sin signos y/o síntomas de alarma con hernia de tipo I de pequeño tamaño, se debería iniciar un tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protonesIBP- (omeprazol o similares). En el tratamiento empírico se debería administrar la dosis estándar durante un período de 2 a 4 semanas. Si desaparecen los síntomas típicos y reaparecen tras dejar el tratamiento, éste deberá continuarse de por vida o bien valorar una intervención quirúrgica.

Otros fármacos como los antiácidos no son adecuados ya que provocan un control limitado y pueden provocar un efecto rebote indeseado. Los Antagonistas H2 (Ranitidina y derivados) son eficaces pero precisan de tres tomas al día y poseen más efectos secundarios que los IBP (citopenias, ginecomastia, alteraciones de la función hepática y reacciones de hipersensibilidad).

Pueden usarse en tratamiento de mantenimiento en pacientes poco sintomáticos.

  • Es importante conocer que el tratamiento farmacológico no cura la enfermedad sino que se trata de un tratamiento sintomático de forma que si bien logra controlar la sintomatología, no evita que se produzca el reflujo que es menos ácido y el paciente no lo nota, pero pueden seguir existiendo afonía, bronquitis e incluso esofagitis.

  • Además, la inhibición de la secreción de ácido por el estómago genera una gastritis crónica atrófica y, a largo plazo, puede devenir en el desarrollo de tumores carcinoides en el cuerpo y fondo del estómago.

6.3.- Quirúrgico

Es el tratamiento de elección en:

- Pacientes aquellos pacientes que no logran controlar los síntomas con medicación tomada de forma correcta.

- Pacientes incapaces de tolerar el tratamiento médico.

- Los que no cumplan con el tratamiento.

- Pacientes jóvenes o pacientes que no quieran tomar medicamentos de forma crónica.

- Pacientes con complicaciones (esofagitis recurrente o refractaria, las estenosis, Barrett).

La técnica quirúrgica estándar es la Funduplicatura posterior de 360º (Nissen) con ajuste de pilares mediante abordaje laparoscópico que consiste en:

1. Devolver todo el estómago herniado a cavidad abdominal, de modo que el esófago más distal esté libre en cavidad abdominal.

2. El cierre de los pilares diafragmáticos con 2-3 puntos entrecortados, con objeto de restaurar la anatomía de los mismos y su competencia en el control del reflujo.

3. La construcción de una funduplicatura posterior de 360º, completa, usando el fundus o fondo gástrico (de ahí su nombre), y plicándolo sobre el mismo hasta generar un mecanismo valvular circunferencial completo muy efectivo en el control de la ERGE.

En el 90-95% de los casos la intervención puede completarse con éxito por laparoscopia, usando 5 pequeñas incisiones (una de 10 mm y cuatro de 5 mm).

7.- Postoperatorio

Habitualmente (si no ha existido ningún tipo de complicación) tras la intervención tendrá una corta estancia de menos de 24 horas.

El postoperatorio suele ser muy confortable con buen control del dolor (cirugía poco dolorosa) y restablecimiento de la ingesta a las pocas horas. Pueden ser dados de alta a las 24 ó 48 horas.

Es frecuente que pueda padecer sensación de nudos con la comida que generalmente son puntuales y desaparecen a las pocas semanas.

También es muy frecuente una sensación de saciedad precoz que obliga a poder ingerir poca cantidad de comida en cada toma.

Una consecuencia de esta cirugía es la aparición de gases ya que es difícil poder eructar y se van acumulando. Esta es una consecuencia (no complicación) que aparece casi en el 100% de los pacientes intervenidos y suele mantenerse de por vida si bien es cierto que la intensidad va disminuyendo con el tiempo.

8.- Conozca más sobre el "Esófago de Barret"

El esófago de Barrett se define como la sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica proximal.

Aunque no todos los autores están de acuerdo, en el diagnóstico de esófago de Barrett no sólo se requiere la descripción endoscópica, sino también la confirmación histológica.

Es decir que aunque lo que se ve en la endoscopia ya establece el diagnóstico de sospecha hay que coger biopsias para confirmarlo. Los síntomas de reflujo son un factor de riesgo para el esófago de Barrett, aunque las personas diagnosticadas no siempre tienen antecedentes de reflujo y sólo una minoría de pacientes con ERGE llegarán a desarrollar esófago de Barrett.

El esófago de Barrett está aumentando y es más frecuente en las personas mayores, con una edad promedio de presentación de 63 años. El Barrett es más frecuente en hombres que en mujeres. Los estudios observacionales identifican también como factores de riesgo la raza blanca y el nivel socioeconómico alto.

Las personas con esófago de Barrett con metaplasia intestinal confirmada presentan el mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago, aunque éste, en términos absolutos, es muy bajo (1 por1.000).  Las neoplasias identificadas a través de una vigilancia intensiva se diagnostican en etapas más tempranas.

Imagen endoscópica de un esófago de Barrett:

La American Gastroenterological Association (AGA) hace las siguientes recomendaciones en el seguimiento del esófago de Barrett:

-Se debe hacer cribado de esófago de Barrett en pacientes con factores de riesgo asociados con adenocarcinoma de esófago: 50 años o más de edad, sexo masculino, raza blanca, reflujo crónico, hernia de hiato, índice de masa corporal alto o distribución intraabdominal de grasa corporal. Sin embargo no hay por que hacer cribado al resto de gente con reflujo que no presente alguna de estas características.

- En los pacientes con Barrett está indicado llevar un tratamiento para tratar los síntomas de reflujo.

- El diagnóstico de displasia debería ser confirmado por otro patólogo y preferiblemente con uno experto en histopatología esofágica.

- Los pacientes con Barrett deben seguir control endoscópico. El seguimiento de los pacientes con Barrett debe hacerse con los siguientes intervalos :

  • Sin displasia: 3 a 5 años (otras sociedades médicas aconsejan hacer controles cada 2 años)

  • Displasia de bajo grado: 6 a 12 meses

  • Displasia de alto grado : 3 meses

- La evidencia que soporte que el uso de IBP reduzca el riesgo de progresión a displasia o cáncer es indirecta.

- Endoscopia convencional: se deben tomar biopsias cada 2 cm en los cuatro cuadrantes de la mucosa de Barrett. Se deben tomar biopsias dirigidas de cualquier irregularidad de la mucosa. Si hay displasia conocida o sospecha de displasia las biopsias deben tomarse en los cuatro cuadrantes cada centímetro a lo largo de toda la mucosa de Barrett.

La AGA no recomienda de momento la necesidad de utilizar técnicas de cromoendoscopia o técnicas avanzadas de imagen endoscópica para el seguimiento rutinario de pacientes con Barrett. Tampoco se aconseja la prevención del adenocarcinoma mediante el uso de dosis más altas de IBP o el uso de cirugía .Las técnicas especiales de endoscopia como la ablación con radiofrecuencia, la terapia fotodinámica o la resección mucosa endoscópica se recomiendan para pacientes con displasia de alto grado .