La proctología es una subespecialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo que se ocupa del diagnóstico y tratamiento, sea quirúrgico o no, de todas las enfermedades que afecta al ano y el recto: hemorroides, fisura, fístula anal, abcesos rectales, estreñimiento, colitis ulcerosa, condilomas, incontinencia fecal, prolapso de recto, pólipos de recto, cáncer anal, etc.

1.- Anatomía del canal anal y recto

El recto es la porción más distal del intestino y está sometido a las mismas enfermedades que el resto del intestino. Se encuentra dividido en dos partes una superior y otra inferior, con la misma función pero rodeados por estructuras diferentes que le confieren una pequeña diferencia a la hora de intervenciones quirúrgicas.

Su principal función es el almacenamiento de las heces y presenta una contracción vigorosa en el momento de la defecación.

El canal anal es una estructura al final del tracto digestivo y es el encargado de contener la materia fecal en el recto hasta la deposición.

Consiste en una estructura entre 2 a 4 cm de longitud que se mantiene cerrado en reposo mediante diversos músculos que conforman el complejo esfinteriano. Existen dos tipos de esfínteres: uno interno que es un músculo liso involuntario (es decir que no se puede contraer a voluntad) y mantiene un tono permanente hasta que se produce el acto de la defecación momento en el que se relaja para permitir el paso de las heces.

El otro es el esfínter externo y es un músculo de contracción voluntaria y es el que nos permite aguantar las heces a voluntad. Está compuesto por varios músculos conformando una porción subcutánea, una superficial y una profunda.

En la porción más superior existe una serie de estructuras valvulares que se prolongan en unas columnas (criptas de Morgagni) y le confieren un aspecto de peine o dientes de sierra (línea pectínea) en la que desembocan una serie de glándulas. El efecto de estas estructuras valvulares favorece la conducción del material fecal en sentido hacia fuera e impide la entrada por el canal anal de forma que si introdujéramos una aguja de croché por el ano tendría dificultad para entrar pero no se atrancaría al salir. La inflamación de estas glándulas es generalmente la responsable de los abscesos y las fístulas perianales.

La sangre llega al recto y al canal anal por medio de tres sistemas arteriales con sus respectivos paquetes venosos: hemorroidal superior, medio e inferior.

El sistema medio es responsables de conformar el paquete hemorroidal interno, a nivel de la línea pectínea y, junto al sistema superior, drena hacia el sistema portal (pasando por el hígado) al igual que el resto de los intestinos. El sistema hemorroidal inferior es responsable del paquete hemorroidal externo en el tercio distal y drena directamente hacia la cava sin pasar por el hígado.

Las principales patologías que nos encontramos son:

• Hemorroides

• Fisura Anal

• Fístula Anal

• Condiloma acuminado

• Tumor Rectal Benigno

• Cáncer Anal

Importante: Ante un cuadro de dolor anal o sangrado es imprescindible acudir a un médico o especialista para obtener un diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento más adecuado a cada patología. Si bien la causa más frecuente de sangrado son las hemorroides, existen otras patologías que también pueden provocarlo y es necesario descartarlas. Debe saber que las hemorroides no provocan dolor salvo que estén complicadas.

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

Existen múltiples pruebas diagnósticas que los profesionales pueden solicitar para el estudio de la patología recto-anal:

2.1.- Exploración anal, tacto rectal y anuscopia es la prueba más importante a realizar en la patología del conducto anal y muchas veces es la única necesaria ya que se evidencia la patología directamente. En ocasiones no se llega a realizar por pudor o por falta de tiempo lo cual es un grave error que puede llevar a un error diagnóstico y un tratamiento equivocado que no solo no logre curar al paciente sino que pueda agravar su patología. En la inspección se comprobará la existencia de hemorroides externas o prolapsadas, tumoraciones, dermatitis, fisuras u orificios fistulosos. El tacto rectal comprueba el estado de los esfínteres y su funcionamiento o la existencia de dolor o lesiones del canal anal o la ampolla rectal. También se comprueba la existencia de sangre al retirar el dedo. En la anuscopia o rectoscopia se introduce un aparato por el recto que permite visualizar en caso de haber encontrado alguna patología durante la exploración.

2.2.- Ecografía rectal que consiste en una ecografía normal con un transductor cilíndrico que se introduce por el recto y permite estudiar las estructuras profundas como los esfínteres o la grasa perirrectal pudiendo detectar colecciones, abscesos, fístulas, roturas del esfínter, tumores, etc.

2.3.- Resonancia magnética consiste en un examen de imagen que utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes del cuerpo. No emplea radiación (rayos X) y es capaz de detectar muy bien la densidad de los tejidos. Se usa fundamentalmente para el estudio de fístulas perianales y de tumores rectales aunque puede ser de utilidad en la mayoría de las patologías del recto.

2.4.- La Colonoscopia no es una prueba útil en el estudio del canal anal ya que cuando se comienza la exploración ya se ha rebasado, pero puede estudiar el colon y el recto inferior mediante retrovisión ya que el colonoscopio es capaz de girarse 180 grados.

Es frecuente observar hemorroides internas congestivas durante esta prueba.

3.- Hemorroides

Las hemorroides no son las varices de las venas rectales como tradicionalmente se han considerado, incluso por los profesionales médicos.

Se trata de tres estructuras vasculoelásticas (venas, arterias, músculo y tejido fibroso) que existen ya desde el nacimiento y que se sitúan en tres áreas constantes (lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha, 3,7 y 11 horarias) que actuarían de forma fisiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal.

En condiciones normales estas almohadillas se encuentran mantenidas en su situación por el tono de los músculos de esfínter. Durante el acto de la defecación, se abre el canal anal y se relaja el esfínter al mismo tiempo que se produce un aumento brusco de la presión por el intestino dando lugar a la distensión de las paredes vasculares del plexo hemorroidal. Este aumento de la presión es aún mayor en los casos de estreñimiento.

Las hemorroides son el resultado de la ingurgitación de estas almohadillas como consecuencia de un aumento de presión continuada como por ejemplo en personas estreñidas, la bipedestación prolongada, esfuerzos físicos continuados, trabajos sedentarios, etc. Puede existir un componente hereditario ya que se han visto algunas familias con alta prevalencia de esta patología.

3.1.- Clasificación

De esta forma podemos distinguir entre hemorroides internas y externas:

Hemorroides Externas: Son aquellas que se sitúan en el tercio inferior del ano revistiéndose de piel modificada o en el propio orificio anal recubiertas de piel normal.

Hemorroides Internas: Son aquellas que se sitúan en los dos tercios superiores del conducto anal, recubiertas por epitelio cilíndrico.

Las hemorroides internas se dividen a su vez en cuatro grados:

• Grado 1°: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan.

• Grado 2°: Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma espontánea.

• Grado 3°: Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la reducción manual.

• Grado 4°: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente

3.2.- Síntomas

El síntoma más frecuente es sin duda la rectorragía (sangrado por el recto), que será de sangre roja, brillante y abundante que mancha el papel o riega la deposición. El sangrado está relacionado con el momento de la defecación y generalmente de presenta de forma ocasional tras episodios de estreñimiento. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia.

El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible.

Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación de disconfort que suele estar en relación a una higiene deficiente o por el contrario a un exceso de lavado. Un prolapso permanente genera una humedad en la piel perianal que provoca esta sensación.

El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar alguna complicación como una trombosis u otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal. Solo las hemorroides externas poseen terminaciones nerviosas por lo que pueden doler mientras que las internas carecen de terminaciones nerviosas y solo duelen ante alguna complicación.

3.3.- Diagnóstico

El diagnóstico de las hemorroides externas es claramente mediante la exploración clínica, presentando mayor o menor grado de ingurgitación según las circunstancias y el momento de la exploración. Las hemorroides internas solo pueden observarse cuando están prolapsadas por lo que (salvo que sean un grado III o IV) para su diagnóstico será preciso realizar una rectoscopia rígida o flexible.

Las hemorroides internas no se pueden diagnosticar mediante un tacto rectal. Tampoco existe ninguna prueba radiológica que sea útil en su diagnóstico.

3.4.- Complicaciones

• Trombosis hemorroidal: Consiste en la formación de un coágulo en los vasos hemorroidales. Se manifiesta como un nódulo o bulto duro y doloroso de color violáceo o azulado oscuro. El dolor suele ser intenso y dura varios días si no se trata. Posteriormente el dolor va disminuyendo pero el nódulo permanece durante varios días o semanas.

  

• Crisis hemorroidal: Consiste en la ingurgitación permanente de las hemorroides provocando un edema y la imposibilidad de reducirlas. Generalmente está asociada a otros procesos como contractura de los esfínteres, estreñimiento pertinaz o estados como el embarazo. Se produce un edema local que dificulta la reducción del prolapso y si no se trata correctamente suele ser un paso previo a una trombosis. Esta situación puede provocar dolor aunque menor que la trombosis y generalmente asociado a otra complicación.

  

3.5.- Tratamiento

Existe una cultura en la población (e incluso entro los médicos de Atención Primaria) de utilizar pomadas ante cualquier episodio de sangrado o dolor anal lo cual no solo no es bueno, sino que puede llegar a ser muy perjudicial en el caso de que el diagnóstico no sea correcto.

• Medidas higienicodietéticas: El tratamiento dirigido a evitar el estreñimiento, a aumentar y reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, el prolapso y el sangrado de las hemorroides. La ingesta de fibra, abundantes líquidos y la actividad física diaria, son medidas higiénico-dietéticas que pueden ser efectivas en el tratamiento y prevención de las hemorroides. La aplicación de frio (hielo) puede resultar útil en procesos agudos de crisis. La higiene local con baños de asiento es aconsejable tras la defecación o en caso de manchado de heces pero el exceso de lavados puede provocar una dermatitis de la piel perianal y aumentar las molestias.

• Fármacos: Las pomadas antihemorroidales son preparados tópicos con corticoides y anestésicos. Inicialmente pueden aliviar la sintomatología, aunque se han de limitar a períodos cortos de tiempo (una semana). La diosmina sola o mejor asociada a Heperidina es un tonificante de las venas que ha demostrado ser útil en el tratamiento de las crisis hemorroidales y parece disminuir el tiempo de duración del sangrado en los episodios agudos de hemorroides.

• Cirugía: El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellas personas con hemorroides sintomáticas que no responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico o en casos de complicación como la trombosis y cuando sea causa de anemia crónica. Existen diversas técnicas de cirugía menor que tienen unas indicaciones limitadas según el tipo y grado de las hemorroides.

La ligadura con banda elástica consiste en la colocación de una banda de goma elástica que estrangula la hemorroide provocando una necrosis con lo que el tejido necrosado se desprende en unos 3-4 días. Es una técnica que se puede realizar de forma ambulatoria y no precisa de anestesia. Pero no es aplicable a todas las hemorroides, solo está indicado en hemorroides internas y de grado I o II.

Sólo pueden tratarse aquellas hemorroides que se encuentran por encima de la línea pectínea donde no existen terminaciones nerviosas para el dolor porque de lo contrario es una técnica dolorosa.

Las complicaciones que puede presentar son dolor (sobre todo en caso de que estén mal colocadas o mal indicadas), sangrado en el momento de desprenderse la hemorroide e infección a través de la herida generada y que generalmente es leve y controlable con tratamiento médico. Esta técnica se muestra superior al resto de técnicas de cirugía menor.

La coagulación con infrarrojo, laser o electrocauterio persigue generar una cicatrización alrededor de la hemorroide de forma que la fibrosis provocada contrae a los vasos y anula la circulación. Esta técnica es menos eficaz además de precisar de varias sesiones.

Provoca las mismas complicaciones que la técnica anterior (dolor, sangrado e infección) aunque en mayor medida ya que lo que se provoca es una quemadura. En caso de aplicaciones de mayor intensidad buscando una respuesta más rápida los efectos colaterales también serán mayores. Puede realizarse de forma ambulatoria con o sin anestesia.

La mucosectomía circunferencial (técnica de Longo) consiste en realizar una resección de la mucosa y paquetes hemorroidales mediante una sutura mecánica con una endograpadora. Esta técnica se ha mostrado eficaz pero solo es aplicable a hemorroides internas.

Si bien es una técnica que de ser correctamente realizada debe ser indolora, la mayoría de pacientes presentan unas condiciones que dificultan su realización por asociar hemorroides externas o prolapsos de mucosa.

Puede resultar dolorosa en caso de realizarla por debajo de la línea pectínea o ser incompleta por no abarcar todos los paquetes hemorroidales.

La sutura que deja es circular (abarca toda la circunferencia el recto) por lo que en caso de complicación como infección puede provocar una fibrosis que acabe en una estenosis (estrechez) rectal con la consiguiente dificultad para la evacuación.

Esta técnica precisa de anestesia raquídea o general. Puede presentar recidiva a medio o largo plazo.

La hemorroidectomía (extirpación de las hemorroides) es más eficaz que las técnicas de cirugía menor. Precisa de anestesia raquídea o general y consiste en la extirpación de los paquetes hemorroidales tanto externos como internos y de cualquier grado. Sin embargo esta técnica es más dolorosa. Hace algunos años la técnica realizada era distinta y el dolor que provocaba era muy intenso y de varias semanas de duración.

Actualmente se usan otras tecnologías como el bisturí armónico que trabaja mediante ondas deultrasonido y que permiten al mismo tiempo coagular mientras disecciona. Esta nueva tecnología no ha logrado evitar el dolor postoperatorio si bien lo ha logrado reducir en intensidad y duración.

Tras la hemorroidectomía quedarán unas heridas externas e internas que pueden provocar sangrado espontaneo o durante la defecación. La disección de colgajos cutáneos y hemorroides externas por debajo de la línea pectínea es lo que hace que esta técnica sea dolorosa ya que abarca la zona que tiene terminaciones nerviosas para el dolor.

Es necesario mantener unos puentes entre la piel y la mucosa del reto (puentes cutaneomucosos) para evitar que la cicatrización de la herida provoque una estrechez en el ano. El resultado será de una a tres heridas dependiendo del número de hemorroides que se extirpen.

La hemorroidectomía está indicada en las hemorroides de grado III - IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor.

Contraindicaciones de la Cirugía:

• Alteraciones de la coagulación

• Prolapso rectal

• Estenosis o estrechamientos del canal anal

• Infección anal

• Enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. de Crohn o Colitis ulcerosa)

• Estreñimiento o diarrea severa persistente

La fisura anal es una pequeña herida que se localiza a nivel del margen anal sobre la zona del esfínter externo. La causa suele ser un episodio de estreñimiento con una defecación traumática que provoca una distensión del ano y la herida, pero también puede estar provocada por una diarrea. Su aparición suele estar muy relacionada con el estrés.

La formación de una fisura anal desemboca en el establecimiento de un “círculo vicioso” que dificulta o impide su curación: la fisura hace que la defecación produzca dolor; el dolor produce un espasmo del esfínter anal interno; el espasmo del esfínter interno produce una alteración de la vascularización de la región anal que dificulta la cicatrización de la fisura, favoreciendo así la persistencia del “círculo vicioso”.

4.1.- Sintomas

El síntoma principal de una fisura es el dolor. Se trata de un dolor agudo muy fino en el momento de la expulsión de las heces por la distensión de la herida que va seguido de un dolor intenso que se desencadena por el espasmo del esfínter interno y que aparece al poco rato de la defecación, durando desde unos minutos hasta varias horas. Este dolor es en ocasiones invalidante para la vida cotidiana.

También puede presentarse sangrado que suele ser escaso, manifestándose como manchado del papel. En ocasiones el sangrado puede gotear pero es poco frecuente.

Otros síntomas pueden ser prurito (picor), escozor o inflamación de la base de la fisura.

Es muy típico de las fisuras que evolucionan por temporadas. El paciente cuenta que ha pasado unas semanas con un dolor insoportable, después mejora un tiempo (aunque nunca queda perfecto) y un día, después de un brote agudo de estreñimiento recae y pasa otras semanas con intenso dolor. Son muy recidivantes. Cuando esto ocurre, suele verse en la parte más externa de la fisura un pliegue de piel o marisco cutáneo que recibe el nombre de “hemorroide centinela“. No es propiamente una hemorroide sino la propia cicatriz crónica de la fisura.

Las fisuras a veces son manifestación de enfermedades del tubo digestivo como la Enfermedad de Crohn o la Colitis Ulcerosa. En este caso, suelen acompañarse de otros síntomas como dolor abdominal o diarreas con moco y sangre.

4.2.- Diagnóstico

El diagnóstico es mediante una exploración anal. En muchas ocasiones es difícil de visualizar porque se dispone muy dentro y el paciente presenta un dolor intenso durante la exploración. El esfínter interno suele estar contraído e impide realizar un tacto rectal.

Ante un episodio de dolor anal es importante acudir a un médico o un especialista para un diagnóstico precoz ya que de no tratarse de forma correcta la fisura puede acabar haciéndose crónica con peor respuesta al tratamiento.

4.3.- Tratamiento

El tratamiento será igual en caso de que la fisura sea aguda o crónica pero en la fase aguda es cuando el tratamiento médico tiene más posibilidades de éxito.

• El principal tratamiento en una fisura es la higiene local con baños de asiento que se realizarán con el mango de la ducha. Es imprescindible tras la defecación y aconsejable otro a las 12 horas, pero el exceso de lavados puede provocar una dermatitis de la piel perianal y aumentar las molestias.

• Medidas higienicodietéticas: El tratamiento dirigido a evitar el estreñimiento, a aumentar y reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor. La ingesta de fibra, abundantes líquidos y la actividad física diaria, son medidas higiénico-dietéticas que pueden ser efectivas y ayudar en el tratamiento.

• Fármacos: Son útiles el uso de analgésicos para el dolor y laxantes para conseguir heces blandas y formadas pero no líquidas.

• La aplicación de pomadas de trinitroglicerina (Rectogesic ®) o diltiazem (fórmula magistral al 2 %) son las únicas pomadas que están indicadas en el tratamiento de la fisura ya que ayudan a cicatrizar la fisura aumentando la irrigación y la relajación del esfínter interno.

• Las pomadas antihemorroidales son preparados tópicos con corticoides y anestésicos y están contraindicados en el tratamiento de la fisura.

Por desgracia es muy frecuente encontrar en la consulta a pacientes que llevan semanas o meses tratando una fisura anal con pomadas antihemorroidales por automedicación o por mala indicación de los médicos de atención primaria.

• El Tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes que ha fracaso el tratamiento médico y tiene como objetivo la sección controlada del esfínter anal interno que elimina la hipertonía del mismo, desapareciendo el dolor y consiguiendo la cicatrización de la fisura en pocos días. El tratamiento de elección y más definitivo es una esfinterotomía lateral interna que consiste en realizar una pequeña incisión para seccionar las fibras del esfínter interno. Puede realizarse con anestesia local, raquídea o general y en carácter ambulatorio. En ocasiones se puede realizar una divulsión anal controlada que produce un efecto similar aunque precisa de una anestesia general.

¿Puede desencadenarse una incontinencia después de una esfinterotomía o una divulsión anal? El control de la cantidad de esfínter que el cirujano debe seccionar está establecido y puede controlarlo durante la intervención. En manos expertas es excepcional que tras una esfinterotomía aparezca una incontinencia, si el paciente tiene un aparato esfinteriano normal.

El absceso y la fístula anal son dos situaciones motivadas por una causa común en diferentes momentos evolutivos. Si bien en alguna ocasión un absceso puede llegar a curar, lo más frecuente es que tras el mismo se acabe desarrollando una fístula perianal.

Un absceso perianal se trata de una infección que generalmente surge desde el intestino atravesando el espesor de la pared rectal y la musculatura de los esfínteres hasta alcanzar la grasa isquiorrectal. De esta forma, en la fase aguda se formaría un acúmulo de material purulento que puede estar localizado superficial o profundo (absceso submucoso, interesfinteriano, isquiorrectal o supraelevador). La evolución de este absceso es a drenar hacia la piel mediante la formación de una comunicación (trayecto fistuloso) entre el canal anal y la piel perianal, por la que emergería el pus, lo que se conocería como fístula anal y representaría un paso más en la evolución de este proceso.

5.1.- Causas

En la actualidad se acepta que más del 90 % de las infecciones del canal anal se originan en unas glándulas que se localizan en el espesor de éste a nivel de las criptas anales.

Existen otras etiologías específicas de infección como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, cuerpos extraños, tumores, traumatismos anales por prácticas sexuales, tratamientos quimio-radioterápicos, etc.

Pacientes con abscesos recidivantes deberán ser estudiados para descartar alguna causa que los propicie como Diabetes, enfermedades hematológicas, Enfermedad de Crohn o pacientes con VIH +/ SIDA.

5.2.- Clasificación

Los Abscesos perianales se clasifican por su localización:

• Submucoso (el absceso no llega a traspasar el esfínter interno quedando por debajo de la mucosa)

• Perianales (los más superficiales, junto al margen anal)

• Interesfinterianos (atraviesan el esfínter interno pero no superan el externo)

• Isquiorrectales (que sobrepasan el esfínter externo llegando a la grasa perirrectal)

• Supraelevadores (se sitúan por encima del músculo elevador del ano. Son los más profundos y peligrosos)

Las Fístulas perianales se clasifican según el trayecto que recorren (clasificación de Parks)

• Interesfinteriano 45 % (atraviesa esfínter interno saliendo por surco interesfinteriano)

• Transesfinteriano 30 % (atraviesa ambos esfínteres)

• Supraesfinteriano 20 % (atraviesa el esfínter interno, discurre entre ambos esfínteres y atraviesa el músculo elevador por encima del esfínter externo)

• Extraesfinterianos 5 % (surgen desde un orificio interno más alto y atraviesan directamente el músculo elevador del ano.

El orificio de salida (orificio fistuloso externo) puede estar situado cerca o lejano del margen anal.

En ocasiones existen fístulas complejas que tienen dos o más trayectorias, algunas veces hacia ambos lados del recto lo que se conoce como una “fístula en herradura”.

5.3.- Síntomas

En la fase aguda, es decir, en la formación del absceso, es típica la presencia de un dolor sordo y continuo en la zona perianal, que en fases más avanzadas puede ir acompañado de fiebre y escalofríos.

La presencia de una tumoración de aspecto inflamatorio rojizo y caliente en el margen del ano, es prácticamente diagnóstica de esta patología pero en ocasiones el absceso está localizado más profundamente y pueden no existir estos signos externos.

Recuerde que ante un dolor perianal continuo debe acudir a un especialista para una valoración ya que si se espera a que haya signos externos o exista supuración espontánea se puede llegar a provocar una SEPSIS o infección generalizada que en ocasiones puede ser mortal.

Cuando se ha establecido una fístula es típica la presencia de uno o más orificios en el margen anal por el que emerge supuración que puede ser continua o más frecuentemente de forma intermitente cada varios días. Con el tiempo y la supuración continua, estos orificios se recubren de un granuloma (como una especia de grano sobreelevado de la piel con un orificio en el centro).

5.4.- Diagnóstico

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

El diagnóstico del absceso perianal es fundamentalmente clínico y sencillo y basta con la constatación de los síntomas y signos arriba descritos (fiebre, tumoración, rubefacción, emisión de pus, etc.). Sin embargo, cuando los abscesos se localizan en situación más profunda, no son tan evidentes sus manifestaciones clínicas y en estos casos se precisará de algunas pruebas diagnósticas.

En estos casos, la realización de una ecografía endoanal 360º para su localización es fundamental y va a permitir no solo diagnosticar el absceso sino conocer su localización y extensión.

En caso de no disponer de un ecógrafo endoanal se puede sustituir por un TAC o una Resonancia Magnética (RM) de pelvis que pueden dar una información similar aunque el TAC emite gran cantidad de radiación y la RM es larga de realizar y no está disponible en algunos servicios de urgencias.

Cuando existe un trayecto fistuloso establecido con un orificio externo o secundario se puede explorar con un estilete (un alambre con la punta roma) lo que permite localizar el orificio interno en el intestino y el tipo de fístula de la que se trata ya que se puede ver si abarca o no los esfínteres. De ello dependerá el tipo de tratamiento quirúrgico que será más beneficioso.

En caso de fístulas complejas, con trayectos complejos o previamente operadas y recidivadas, deben ser valoradas mediante pruebas complementarias como la ecografía endoanal 360º o la resonancia magnética nuclear.

5.5.- Tratamiento

El tratamiento de un absceso perianal esta enfermedad es siempre quirúrgico, no siendo recomendable su demora, basándose en la toma de antibióticos o antiinflamatorios, por el riesgo de progresión y propagación de la infección. De este modo, ante la presencia de una clínica compatible con sepsis perianal (infección generalizada de origen perianal), es necesario la realización de un drenaje y evacuación del material purulento bajo anestesia local o general, si el absceso es grande.

El tratamieto de una Fístula perianal es igualmente quirúrgico aunque no es tan urgente como en el caso de un absceso no drenado. El tratamiento quirúrgico puede ser más o menos complicado en función de la localización de la fístula y debe hacerse de manera electiva y previo estudio y localización de los trayectos fistulosos. Es primordial un conocimiento importante de la anatomía y una cuidadosa técnica quirúrgica para minimizar las posibilidades de complicaciones postoperatorias como la incontinencia anal o fecal, el sangrado y el dolor.

Las fístulas que no atraviesan el esfínter externo (submucosas o interesfinterianas) se tratan con una fistulotomía simple, cortando la piel y poniendo a plano el trayecto fistuloso, para dejarlo cicatrizar de adentro hacia afuera.

En las fistulas más complejas con atrapamiento de porciones importantes de esfínteres o en localización anterior, principalmente en mujeres, es necesario realizar técnicas quirúrgicas mas complejas con la realización de injertos de mucosa (flaps de avance), LIFT (ligadura del trayecto interesfintérico), tapón de fibrina o de material biológico aunque ninguno de ellos ha demostrado tener una eficacia del 100% de éxitos.

Cuando existe infección o fistulas con trayectos complejos puede ser necesario la colocación de drenajes especiales (setón) durante una temporada mas o menos larga y después realizar la reparación quirúrgica definitiva de la fistula. Consiste en canalizar el trayecto fistuloso a través de los orificios interno y externo y pasar una cinta elástica que sale por el ano y por el orificio secundario quedando anudada en el exterior.

En determinadas ocasiones la mejor solución existente para una fistula puede ser la colocación definitiva de un setón. Esta banda elástica se puede ir apretando en varias sesiones con lo que se logrará cortar el tejido que abarca de una forma lenta permitiendo la cicatrización y la curación definitiva de la fístula.

6.- Condiloma Acumindo

Los condilomas son verrugas genitales producidas por la infección del Virus del Papiloma Humano (HPV-Human Papiloma Virus). Se trata de una enfermedad de transmisión sexual altamente contagiosa que se transmite al mantener relaciones sexuales por vía oral, genital o anal con un compañero infectado aunque se han descrito casos de contagio en baños públicos. Cerca de dos tercios de aquellos que mantienen relaciones sexuales con una pareja con verrugas genitales las desarrollarán a su vez, alrededor de los tres meses después del contacto. En nuestro país es la más frecuente afectando al 1,7% de la población general y hasta el 25% de los enfermos con SIDA.

Afectan tanto a piel como a mucosas y tienen especial predilección por el área genital. Periné, escroto, pene y uretra en el varón y labios mayores, vagina, cuello uterino y región perianal en la mujer.

Hasta el momento actual, han sido identificados mas de 100 variantes de este virus. De ellos, solamente 30 son capaces de infectar el tracto genital.

En los últimos años, su protagonismo es creciente dada la clara relación existente entre estos virus y el cáncer de cuello de útero en la mujer. Pero tan frecuente y temido como el primero, lo es cáncer de ano en los varones, especialmente en la población homosexual masculina.

La capacidad de desarrollar un cáncer, ya sea de útero en la mujer o de ano en el varón está directamente relacionada con el serotipo concreto de HPV que infecta al huésped existiendo dos grupos de virus: Los de bajo riesgo oncogénico y los de alto riesgo:

• Son de bajo riesgo los serotipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, y 81, que en general son responsables de la aparición de lesiones externas (verrugas genitales comunes) y no suponen un peligro de desarrollar cáncer para el paciente.

• Son de alto riesgo los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68, 73, y 82 y se asocian con la aparición de displasias epiteliales, neoplasias anogenitales como el carcinoma in situ de ano, la enfermedad de Bowen genital, el cáncer de cuello uterino, cáncer de vulva y cáncer de pene en el varón.

La identificación del tipo de HPV es muy importante para establecer el pronóstico y ajustar los plazos de revisión pertinentes. El método de elección es la PCR (Polimerasa Chain Reaction), que permite la detección del ADN y los genotipos virales.

6.1.- Síntomas

El paciente nota la aparición de una lesión verrugosa en la zona perianal o genital. La mayoría de las veces son asintomáticas aunque en ocasiones pueden presentar síntomas como picor, ardor, secreción de mal olor y en algunos casos dolor o sangrado.

6.2.- Diagnóstico

El diagnóstico es sencillo y fundamentalmente clínico, realizándolo mediante la visualización de las lesiones. Es importante explorar todas las áreas de posible afectación (sobre todo zonas sometidas a traumatismos durante la relación sexual) y buscar lesiones relacionadas con el virus del papiloma humano.

En ocasiones no se desarrollan las verrugas pero el tejido infectado muestra un característico aspecto blancuzco. Para mejorar el diagnóstico de la infección subclínica por el VPH, puede aplicarse ácido acético del 1 % al 5 % en la región sospechosa y después examinarla mediante un sistema de aumento, como un colposcopio, aunque pueden existir falsos positivos. Si se observan condilomas cerca del ano, la vagina o la uretra, pueden coexistir con condilomas internos recomendándose una anoscopia, una exploración vaginal o una uretroscopia.

6.3.- Tratamiento

No existe ningún método capaz de conseguir una erradicación completa del VPH, por lo que los objetivos del tratamiento son extirpar los condilomas exofíticos y disminuir los síntomas del paciente. Las tasas de recurrencia son como mínimo del 25 % antes de transcurridos 3 meses y suele ocurrir más por una reactivación de la enfermedad que por una reinfección causada por el compañero sexual.

• Podofilox en solución al 5 %: el líquido se lo aplica el mismo paciente en los condilomas dos veces al día durante 3 días, deja pasar 4 días sin tratamiento y luego lo repite según sea necesario hasta 4 veces. Indicado en condilomas de genitales. Puede provocar irritación cutánea o dolor leve.

• El imiquimod (Aldara ®) al 5% en crema es un agente inmuno estimulante que también puede ser aplicado por el propio paciente. Lo aplicará una vez al día antes de acostarse, tres veces a la semana durante 16 semanas. Después de 6 - 10 horas de su aplicación debe lavarse la región con abundante agua y jabón. Las reacciones inflamatorias locales son comunes aunque suelen ser leves o moderadas.

• El Ácido tricloroacético en solución al 80 %-90 %: se aplica sólo en las lesiones y posteriormente dejarla secar al aire hasta que la zona se torne de aspecto blanquecino. El paciente debe quedar inmóvil para evitar que se extienda al tejido normal. En este caso se espolvorea con talco o bicarbonato sódico para eliminar el ácido sobrante. Se puede repetir la operación una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un máximo de 6 aplicaciones.

• Podofilina del 10 % al 25 % en un compuesto de tintura de benzoína: el médico la aplica a los condilomas y se retira al cabo de 1 a 4 horas, repitiendo la operación una vez por semana hasta que sea suficiente o hasta un máximo de 6 aplicaciones.

• Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Puede repetirse con intervalos entre una y dos semanas entre cada sesión. Puede provocar dolor o aparecer ampollas tras el tratamiento.

• Extirpación quirúrgica mediante escisión tangencial, curetaje o coagulación con láser de CO2 o con un bisturí eléctrico (precisa de anestesia intradural o general). El tratamiento quirúrgico se considera especialmente beneficioso para pacientes con gran número de lesiones y/o una extensa área afecta, también en el caso de verrugas intrauretrales, particularmente para aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Tiene la ventaja de extirpar todas las lesiones en una sesión.

A menos que exista displasia, no se recomienda el tratamiento de la infección subclínica por el VPH en ausencia de condilomas exofíticos, ya que no se ha demostrado que ningún método sea capaz de erradicar la infección. En presencia de displasia, el tratamiento dependerá del grado de atipia celular. Si los condilomas no han respondido al tratamiento durante los períodos de tiempo antes mencionados, puede pensarse en otras opciones terapéuticas. Después de un tratamiento con éxito no es necesario realizar un seguimiento, a excepción de los frotis de Papanicolaou en las mujeres.