1.- Anatomía

La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 y 7 cm de diámetro mayor.

Está adherida al hígado y su función es la acumulación de bilis para soltarla en el momento de la digestión. Después de las comidas, la vesícula se contrae y expulsa la bilis al tubo digestivo.

El conducto de salida se llama “cístico” y se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar común o “conducto colédoco”.

Este desemboca en el duodeno junto al conducto pancreático a través del mismo orificio (papila y ampolla de Vater) por lo que en ocasiones se pueden obstruir ambos conductos.

Es muy frecuente padecer piedras en la vesícula siendo una de las principales patologías del aparato digestivo. El número exacto de personas que lo padecen no se conoce con exactitud y varía de unos países a otros.

Sí se sabe que es más frecuente en mujeres que en hombre, sobretodo por encima de 40 años y se ha asociado a varios factores de riesgo como toma de estrógenos (píldoras anticonceptivas), ayunos frecuentes, falta de ejercicio físico, obesidad, cirugía para pérdida de peso, afecciones que destruyen glóbulos rojos y en pacientes cirróticos. Puede existir un componente hereditario.

Tan solo un 30 % de los portadores de colelitiasis va a presentar alguna sintomatología leve (paucisintomáticos) y solo un 20% presentará alguna complicación relacionada con la litiasis (ver más adelante). Alrededor del 50% de los portadores de piedras permanecerán asintomáticos a lo largo de su vida y bien no serán conocedores de su existencia o se detectarán en estudios realizados por otros motivos.

Una vez que los cálculos biliares se han manifestado clínicamente el riesgo de presentar síntomas recurrentes o complicaciones importantes (colecistitis, pancreatitis, y coledocolitiasis) se multiplica.

4.1 - Dispepsia

Las molestias que pueden aparecer suelen ser poco específicas. Sobre todo, después de comidas copiosas y muy grasas, se manifiestan dolores en la región derecha del abdomen, a menudo, acompañados por sensación de saciedad, gases y náuseas.

Cuando se trata de una ligera irritación de la vesícula biliar, las molestias suelen ser similares a las de una gastritis, por lo que pueden confundirse. Ante mayor irritación, pueden presentarse dolores de espalda y en el hombro derecho.

4.2 - Cólico Biliar

Cuando un cálculo se desplaza y tapona el conducto cístico, obstruye la salida de la bilis provocando un cólico biliar.

La vesícula se contrae para expulsar la bilis sin lograrlo y por el aumento de la presión aparecen dolores, caracterizados por violentos retortijones, sobre todo en la región derecha alta del abdomen (hipocondrio), que luego se sienten en la espalda y a veces en el hombro derecho que pueden variar de intensidad. El dolor suele ser intermitente, con periodos muy dolorosos y periodos de menos dolor. El cólico biliar puede durar muy intensamente más de 30 minutos y prolongarse hasta cinco horas y suele ir acompañado por náuseas, eructos y vómitos.

La analítica y la ecografía suelen ser normales. Si el cuadro cede solo o con un analgésico la consulta con un especialista puede demorarse y realizarla de forma programada.

4.3 - Colecistitis Aguda

Consiste en la inflamación de la vesícula. Habitualmente se produce en vesículas con litiasis pero no necesariamente. Suele tener un origen infeccioso por lo que necesita tratamiento con antibióticos. Algunos pacientes como los diabéticos tienen una mayor predisposición a padecerlo.

Al principio las manifestaciones clínicas son similares a las de un cólico biliar aunque el dolor se vuelve más intenso y continuo, suelen existir menos náuseas y vómitos pero puede aparecer fiebre y menos frecuentemente un ligero tinte amarillento de piel y conjuntivas (ictericia). En los momentos de menos dolor persiste dolor intenso a la palpación de la zona.

La analítica demostrará signos de infección y la ecografía suele demostrar engrosamiento de la pared de la vesícula. En casos avanzados y sin tratamiento la vesícula puede llegar a gangrenarse y perforarse.

Este cuadro constituye una urgencia médica que debe ser valorada por un especialista.

4.4 - Coledocolitiasis

Consiste en un cálculo que está alojado en la vía biliar principal (conducto colédoco) bien porque se ha escapado de la vesícula a través del conducto cístico, bien porque se ha formado directamente en la vía biliar.

Estos cálculos pueden no obstruir el paso de la bilis permaneciendo el paciente asintomático. En caso de que obstruyan la vía biliar, la bilis no podrá ser excretada al intestino y en el paciente aparecerá una ictericia (color amarillo en piel y conjuntivas) y las heces pueden volverse de un color blanquecino (acolia). El cuadro de dolor será similar a los casos anteriores pudiendo ser intermitente.

En casos avanzados se producirá dilatación de las vías biliares tanto extra hepáticas como intrahepáticas y el hígado comenzará a estar afectado alterándose la analítica hepática así como la coagulación de la sangre.

En caso de que aparezca dolor, fiebre e ictericia (conocido como la Triada de Charcot) se estará desarrollando una colangitis (infección de la bilis) lo que constituye una urgencia médica y precisa tratamiento inmediato con antibióticos o drenaje mediante una intervención.

4.5 - Pancreatitis aguda

Cuando un cálculo obstruye la salida de la vía biliar puede taponar a la vez el drenaje del páncreas provocando una pancreatitis aguda. Esta complicación si bien la mayoría de las veces tiene buena respuesta al tratamiento, en ocasiones puede ser de gravedad e incontrolable y precisar ingreso en UCI y conllevar múltiples intervenciones quirúrgicas.

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

Existen múltiples pruebas diagnósticas que los profesionales pueden solicitar para el estudio de la vía biliar si bien la más utilizada y efectiva es la ecografía. Esta suele ser suficiente en el estudio de la colelitiasis y la vía biliar proximal pero en ocasiones resulta insuficiente para el estudio de la vía biliar distal por la interposición de gas.

• Ecografía abdominal.

• Tomografía axial computarizada (TAC).

• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

• Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos.

• Ecografía endoscópica.

• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).

• Colangiografía transparietohepática percutánea (CTHP)

El médico puede ordenar otros exámenes como una analítica de sangre que le ayudarán a determinar si existe alguna de las complicaciones anteriormente descritas.

El tratamiento de una colelitiasis sintomática en cualquiera de sus manifestaciones clínicas es la intervención quirúrgica y en concreto la colecistectomía laparoscópica.

En algunas circunstancias especiales (según el tipo de cálculo y su composición o en casos de alto riesgo del paciente) se pueden administrar medicamentos para disolver los cálculos de colesterol. Sin embargo, estos fármacos pueden tardar 2 años o más en hacer efecto y los cálculos pueden volverse a formar después que el tratamiento termine.

Hasta hace unos años el tratamiento estándar consistía en una colecistectomía abierta pero en la actualidad solo está reservada para casos complicados como colecistitis evolucionadas, colangitis o pancreatitis.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica se han impuesto hasta el punto que una colecistectomía laparoscópicase considera una cirugía básica que cualquier especialista en cirugía debería saber realizar, si bien conlleva un aprendizaje específico y el grado de habilidad del cirujano puede variar.

La técnica consiste en realizar un abordaje laparoscópico convencional (ver más arriba). El número de trócares que use el cirujano dependerá principalmente de su propia experiencia pero variará según las circunstancias individuales de cada paciente (obesidad, cirugía previa, variaciones anatómicas, etc). Tras localizar y disecar el conducto y arteria císticas, se seccionan y se extirpa la vesícula biliar. La extracción de la pieza se realiza por una de las incisiones lo que en ocasiones conlleva la necesidad de ampliarla para poder sacarla.

7.- Postoperatorio