Cirujía del Estómago y Duodeno

1.- Anatomía

El esófago, estómago y el duodeno corresponden a la porción proximal del tubo digestivo. El estómago es la porción dilatada del mismo comprendida entre el esófago y el intestino delgado. Es una víscera hueca que funciona como reservorio de alimentos, y es responsable del inicio de su procesamiento físico y químico (digestión) principalmente mediante movimientos mecánicos y la secreción de jugos gástricos que inician la descomposión de los alimentos para que el cuerpo pueda asimilarlos.

El duodeno es la continuación del estómago y se extiende hasta el ángulo duodenoyeyunal (Ángulo de Treitz). Recibe los productos de la digestión gástrica y la secreción del hígado (bilis) y del páncreas con las encimas necesarias para continuar con el procesamiento de la descomposición de los alimentos en partículas fácilmente asimilables por el intestino.

En estado basal (ayuno), el jugo gástrico es básicamente una solución de cloruro sódico (NaCl) con pequeñas cantidades de Hidrógeno (H+) y potasio (K+). Con la ingestión de alimentos la concentración de H+ aumenta considerablemente y se llegan a producir hasta 2 litros de acido clorhídrico (HCl) por día, con pH tan bajo como 1.1, unas 3 millones de veces más bajo que el pH de la sangre

La secreción gástrica es la fase más relevante de la digestión pues al entrar el alimento en contacto con un pH bajo y con las enzimas líticas, éste lo disocia en fibras de colágeno y desnaturaliza las proteínas presentes (proteólisis). Constituyendo la fase química de la digestión a la par que se realiza la acción mecánica por las contracciones del estómago.

El ácido clorhídrico también ejerce un mecanismo de defensa contra bacterias y organismos que puedan ser ingeridos con los alimentos.

Otros componentes del jugo gástrico son Cloruro sódico, cloruro potásico, Bicarbonato, pepsinógeno, gastrina, histamina, somatostatrina y factor intrínseco. Además el estómago genera un componente mucoso que ayuda a proteger la pared gástrica de la acción del ácido clorhídrico.

La regulación de la secreción de jugo gástrico en el organismo humano pasa por tres etapas:

  • La fase cefálica, en la cual al ver, oler o probar un alimento se genera un 40% del volumen máximo de jugo gástrico.

  • La fase gástrica, sucede cuando el alimento ha llegado al estómago y provoca la mayor generación de secreción ácida de las tres fases.

  • La última fase es la fase intestinal donde el contenido gástrico llega al duodeno que realiza dos secuencias más, una de estimulación del ácido gástrico y una segunda en la que se inhibe la misma.

Factor intrínseco

Es una glicoproteína, secretada en el estómago de los humanos por las células parietales junto con el HCl. Este factor es importante ya que tiene la capacidad de unirse a la vitamina B12 formando un complejo que es resistente a la digestión (protege a la vitamina B12) y se une a unos receptores que existen en el íleon (tramo distal del intestino delgado) favoreciendo la absorción de la vitamina B12. Cuando se realiza una resección del estómago se produce como consecuencia un déficit de esta vitamina lo que ocasiona una anemia (anemia megaloblástica).

2.- Epidemiología

la acalasia es una enfermedad rara, que afecta 0·3-1·63 por 100 000 personas/ año en adultos y 0,18 por 100 000 personas/ año en niños menores de 16 años. Ocurre por igual en hombres y mujeres y la incidencia aumenta con la edad siendo la media de edad en la mayoría de los estudios realizados de 50 años.

3.- Enfermedades del estómago
  • Indigestión o dispepsia: Se trata de una vaga sensación de malestar después de comer o beber además de acidez, eructos, distensión o hinchazón, náusea y hasta dolor.

  • Gastritis: consiste en una inflamación de la membrana que recubre el estómago; puede ser aguda o crónica.

    Las causas de gastritis agudas, entre otras, son: infecciones, generalmente virales, pero también bacterianas o parasitarias (denominadas gastroenteritis); drogas y otros medicamentos antiinflamatorios, especialmente la aspirina; ingestión de ácidos corrosivos o álcalis, consumo abundante de bebidas alcohólicas, consumo accidental de una variedad de hongos venenosos, respuestas alérgicas a ciertos alimentos, etc.

    Las gastritis crónicas pueden deberse a una variedad de causas que no se conocen bien, incluyendo ciertas infecciones, anemia perniciosa o el uso desmedido de tabaco y bebidas alcohólicas.

  • Úlcera péptica: Se trata de un defecto o lesión de la mucosa gastroduodenal, que se perpetúa como consecuencia de la actividad continua del ácido y la pérdida de las defensas de la pared gástrica como por ejemplo por la acción de los medicamentos antiinflamatorios. En casos extremos puede llegar a perforar la pared provocándose un cuadro agudo de perforación con peritonitis que precisa de una intervención quirúrgica urgente.

  • Helicobacter Pilory: Se trata de una bacteria que vive exclusivamente en el estómago humano y lo infecta de forma superficial. Aunque su existencia se conocía desde 1875, no es hasta el siglo XX en la década de los 90 cuando se reconoce su implicación en las enfermedades gástricas y se comienza a tratar. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma pero en ocasiones las úlceras y algunos tipos de gastritis se deben a infecciones por H. pylori o bien la infección por esta bacteria las agrava y hace que los tratamientos sean menos eficaces o que vuelvan a aparecer en un corto plazo de tiempo.

  • Tumores gástricos benignos:

    Los tumores benignos gástricos son poco frecuentes y pueden afectar en profundidad (lipomas o tumores de grasa, leiomiomas procedentes de las células musculares o Schwanomas que nacen de las células nerviosas) o bien crecer de la capa mucosa como pólipos (adenomatosos o hiperplásicos).

    La mayoría son asintomáticos y se detectan de una forma casual y su principal interés clínico radica en descartar su posible evolución hacia la malignidad. Existen algunas enfermedades congénitas que se asocian a la formación de pólipos múltiples en el tramo intetinal (Síndrome de Gardner, la Poliposis familiar adenomatosa o el Síndrome de Peutz-Jeghers).

    Existe unos tumores llamados GIST (Tumores del Estroma Gastro Intestinal) que se originan a partir de las Células intersticiales de Cajal (neuronas del sistema nervioso autónomo) y pueden comportarse de una forma tanto benigna como maligna, según su capacidad de provocar metástasis o invadir tejidos circundantes. Se localizan la mayor parte de las veces en el estómago (60%) o el intestino delgado (20 %) aunque también pueden afectar al esófago o al colon.

  • El Cáncer gástrico: El 90% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas, correspondiendo el resto a linfomas no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides si bien la estirpe celular tumoral no condiciona la estadificación ni los tratamientos necesarios.

    Lo más importante a la hora de determinar un tipo de tratamiento es el grado de invasión de la pared (T) así como la extensión a los ganglios regionales (N) o la extensión a otros órganos (M). También es importante la localización del tumor (Unión esofagogástrica, cuerpo, antro) lo que va a condicionar el tipo de cirugía que se podrá realizar más radical o conservadora.

    La mayoría de las enfermedades del estómago tienen un tratamiento médico reservándose el tratamiento quirúrgico al cáncer gástrico y algunos tumores benignos.

4.- Sintomas

Gastritis: lo más habitual es que se produzca ardor o dolor en el epigastrio (justo debajo del esternón que se puede localizar a punta de dedo), acompañado de náuseas, mareos, vómitos, etc.

Es frecuente encontrar síntomas relacionados al reflujo gastroesofágico, como la acidez en el estómago. Los ardores en el epigastrio suelen ceder a corto plazo con la ingesta de alimentos, pero un poco después de la ingesta los alimentos pasan al duodeno y el ácido clorhídrico secretado para la digestión queda en el estómago, lo que hace que se agudicen los síntomas.

También puede aparecer indigestión o pérdida del apetito. En caso de que exista un componente ulceroso que sangre, pueden presentarse vómitos con sangre o con un material similar a posos de café, y heces oscuras o negras (melenas).

Tumores benignos: Son generalmente asintomáticos se diagnostican en la mayoría de casos de forma incidental, en el transcurso de una gastroscopia por síntomas inespecíficos o por hemorragia digestiva franca u oculta. Solo crean clínica en el caso de crecimiento excesivo por obstrucción o ulceración pudiendo provocar hemorragia.

Cáncer gástrico: Por desgracia la mayoría de los casos de adenocarcinoma gástrico suelen tener pocos síntomas o ser poco llamativos hasta que la enfermedad está avanzada.

Los más frecuentes son:

  • Dolor o plenitud abdominal, que puede ocurrir después de una comida pequeña.

  • Heces negras.

  • Dificultad para deglutir, que empeora con el tiempo.

  • Deterioro de la salud en general con sensación de cansancio e inapetencia.

  • Náuseas frecuentes sin otros motivos.

  • Vómitos con sangre.

  • Debilidad o fatiga.

  • Pérdida de peso.

  • Los síntomas de alarma que obligan a hacer estudios del estómago son: disfagia persistente y/o progresiva (dificultad para tragar), el vómito y dolor persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica y la pérdida de peso no intencionada.

5.- Diagnóstico

Nunca olvide que la mejor forma de realizar un diagnóstico será siempre una buena historia clínica pormenorizando los detalles que el paciente logra contar en la entrevista clínica y acompañado de una buena y rigurosa exploración del paciente.

Existen múltiples pruebas diagnósticas que los profesionales pueden solicitar para el estudio de las enfermedades gástricas:

5.1.- Radiología Esofagogastrica (Tránsito EGD):

Consiste en la toma de un contraste baritado por vía oral y la realización de múltiples radiografías o bien una secuencia de video mientras que se está tomando. Puede ser útil en el diagnóstico de enfermedades ocupantes de espacio como los tumores benignos o malignos, pólipos, úlceras, divertículos o estenosis. En algunas gastritis crónicas se aprecian pliegues gástricos engrosados.

5.2.- Endoscopia Oral:

La gastroscopia constituye la técnica de elección para el diagnóstico de la gastritis y de los tumores gástricos (sensibilidad y especificidad del 99%).

La endoscopia puede encontrar cambios inflamatorios o ulceraciones y permite la toma de biopsias para la catalogación del tipo de tumor.

Tras la confirmación histológica del tumor debe realizarse estudio de extensión mediante analítica básica y específica, tomografía computarizada (TAC) toracoabdominopélvica y, eventualmente, la ultrasonografía endoscópica (USE).

5.3.- Ecografía Endoscópica (USE):

Esta técnica se realiza mediante un endoscopio especial que lleva en la punta un aparato de ultrasonidos y permite determinar el grado de invasión de la pared y la presencia de adenopatías regionales (ganglios). En las neoplasias gástricas precoces, la USE permite conocer si existe invasión submucosa en cuyo caso se considera un grado avanzado.

5.4.- Ante la existencia de metástasis hepáticas o pulmonares deben tomarse biopsias dirigidas mediante ultrasonografía o TAC, laparoscopia o broncoscopia.

El examen laparoscópico, previo a la cirugía con intención curativa, puede ser útil en la estadificación de las neoplasias gástricas. Esta técnica permite detectar implantes tumoralesen la cavidad abdominal (implantes peritoneales) que pueden pasar desapercibidos en la TAC abdominal, lo que puede traducirse en un ahorro de intervenciones innecesarias.

El pronóstico del adenocarcinoma gástrico depende del grado de afectación transmural del tumor (T), de la extensión a ganglios linfáticos (N) y de la presencia o no de metástasis a distancia (M), que constituye la clasificación más utilizada para determinar el estadio tumoral, la TNM

5.5.- Pruebas para detección de Helicobacter Pilory: Para la detección de la bacteria se puede obtener una muestra de la mucosa gástrica (pruebas endoscópicas) realizando test como estudio histológico, prueba de ureasa, cultivo o test de polimerasa. Estas pruebas pueden ser útiles y mas fiables en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una endoscopia oral.

Existen pruebas no endoscópicas mediante analítica de sangre para detectar anticuerpos, test de antígenos en heces o el test del aliento que determina el nivel de urea en el aire espirado. Este test del aliento es la prueba más utilizada por no ser invasiva y lograr cuantificar el grado de infección si bien necesita de unas condiciones especiales para evitar resultados falsos negativos.

6.- Tratamiento
6.1.- Tratamiento Farmacológico:

El tratamiento farmacológico de la mayoría de las patologías del estómago consiste en inhibir la producción del ácido. En esta línea los antagonistas de la histamina Ranitidina y Famotidina (antiH2) fueron utilizados durante años habiendo sido relegados por los inhibidores de la bomba de protones (IBP) siendo el más conocido el omeprazol. Esta familia de fármacos son más potentes y además tienen un mecanismo de acción de bloqueo irreversible de la bomba de protones que permiten una dosificación de una vez al día. La inhibición es dosis-dependiente (a mas dosis, mayor efecto) y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimulada.

Deberán tomarse preferiblemente por la mañana, media hora antes del desayuno y los comprimidos o las cápsulas deben ingerirse con un poco de agua y nunca masticarse, triturarse o sacar los polvos.

Dosis equivalentes y marcas comerciales más conocidas de los distintos IBP.

Indicaciones de los IBP y posología recomendada

Otros fármacos como los antiácidos no son adecuados en el tratamiento a medio o largo plazo de las enfermedades del estómago siendo reservados para ocasiones o trastornos puntuales.

Efectos adversos de los IBP

Los IBP han demostrado tener una buena tolerancia con escasos efectos adversos en menos de un 1% (cefalea, exantema, vértigo, insomnio o alteración de encimas hepáticos) y una seguridad en su uso a largo plazo. Existe una concienciación popular de que el uso a largo plazo del omeprazol puede ser cancerígeno pero los estudios realizados, si bien han detectado la aparición de hiplerplasia o gastritis atrófica no han logrado determinar el desarrollo de displasias, metaplasias o cáncer asociados al uso a largo plazo de omeprazol a dosis habituales. La hipoclorhidria crónica si puede alterar las flora del colon y sobrecrecimiento bacteriano.

6.2.- Tratamiento Quirúrgico

Es el tratamiento de elección en algunos tumores benignos y en el cáncer gástrico.

El tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de estómago, varía en funcióndel tamaño, de la localización y de la extensión de la enfermedad a ganglios y/o órganos vecinos.

La técnica más frecuente es la extirpación de parte o de la totalidad del estómago. Si el tumor afecta a una pequeña zona, en muchas ocasiones, es posible extraer todo el tumor extirpando, únicamente, una parte del estómago. Esta intervención se denomina gastrectomía parcial.

Si el tumor afecta a una zona más amplia del estómago, generalmente, es necesario extirparlo en su totalidad, gastrectomía total, para poder extraer por completo el tumor, con un margen adecuado de seguridad.

En el caso de un cáncer está indicada la extirpación de los ganglios regionales para comprobar si ha existido extensión de la enfermedad hacia ellos. Es importante que la disección ganglionar sea amplia puesto que el número de ganglios linfáticos extirpados y que se puedan analizar histológicamente tiene un importante valor pronóstico.

Si el tumor se ha extendido localmente, es preciso extraer en la misma intervención aquellos órganos próximos al estómago que hayan sido invadidos. Por ejemplo puede ser preciso extirpar la parte baja del esófago o la primera porción del intestino delgado (duodeno).

Posteriormente, es preciso unir los extremos para poder mantener la continuidad del tubo digestivo y poder alimentarse correctamente.

La forma de abordaje más habitual es abierta mediante una incisión vertical que va desde el esternón hasta el ombligo o bien una incisión horizontal por debajo de la arcada costal.

Si bien durante muchos años la cirugía abierta ha sido la técnica habitual hoy en día la cirugía laparoscópica está ganando terreno siendo una técnica utilizada en casos seleccionados y por cirujanos expertos y que ha logrado una misma tasa de efectividad obteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (menor dolor, menos íleo y recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria….). En casos seleccionados la intervención puede completarse con éxito por laparoscopia, usando 5 pequeñas incisiones (una de 10 mm y cuatro de 5 mm), precisando de una pequeña incisión (minilaparotomía) para poder extraer la pieza extirpada.

6.3.- Resección Endoscópica

En esta operación, se extirpa el cáncer mediante un endoscopio (un tubo largo, y flexible que se pasa por la garganta hasta el interior del estómago). Este procedimiento sólo se puede realizar en pacientes cuyo cáncer se encuentra en etapas muy iniciales, cuando las probabilidades de propagación son muy bajas.

6.4.- Cirujía Paliativa

En aquellos casos en que la enfermedad tumoral está tan avanzada que no es posible su erradicación total a menudo la cirugía sigue siendo empleada para ayudar a controlar el cáncer o para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas o las complicaciones.En aquellos casos en que la enfermedad tumoral está tan avanzada que no es posible su erradicación total a menudo la cirugía sigue siendo empleada para ayudar a controlar el cáncer o para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas o las complicaciones.

Gastrectomía subtotal: para personas que están lo suficientemente saludables como para tolerar una cirugía. Puede ayudar a tratar problemas como hemorragia, dolor, u obstrucción en el estómago. Debido a que el objetivo de esta cirugía no es curar el cáncer, usualmente no es necesario extirpar los ganglios linfáticos adyacentes ni partes de otros órganos.

Derivación gástrica (gastroyeyunostomía): cuando existe una obstrucción a la salida del estómago que impide el paso de alimento una opción para ayudar a prevenir o tratar este problema consiste en una derivación de la parte inferior del estómago hacia un asa de intestino delgado (yeyuno).

Ablación endoscópica del tumor: en casos de personas que no están suficientemente saludables como para tolerar una cirugía, se puede usar un endoscopio para guiar un rayo láser y vaporizar partes del tumor. Esto también se puede hacer para detener el sangrado o ayudar a aliviar una obstrucción sin hacer una cirugía.

Colocación de una endoprótesis (stent): otra opción es usada para evitar que un tumor obstruya la abertura al inicio del estómago en su unión con el esófago y consiste en usar un endoscopio para colocar un "stent" (un tubo de metal hueco) en la abertura. Esto ayuda a mantenerla abierta y permite que pasen los alimentos. Para los tumores que están en la parte inferior del estómago (distal), el “stent” ha demostrado ser menos eficaz.

Colocación de una sonda de alimentación: algunas personas con cáncer de estómago no pueden ingerir suficientes alimentos o bebidas como para obtener una nutrición adecuada. Se puede realizar una operación menor para colocar una sonda de alimentación a través de la piel del abdomen y hacia la parte distal del estómago (conocido como tubo de gastrostomía) o hacia el intestino delgado (conocido como tubo de yeyunostomía). Esto permite que se administren líquidos nutritivos por este tubo.

7.- Postoperatorio

Al despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano habrá dejado pautados fármacos que lo aliviarán. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino, simplemente, que hay una herida.

Se usarán sueros al menos hasta que se logre ingerir alimentos aunque en algunos casos se pueden mantener para administrar medicación por vía intravenosa como antibióticos o calmantes.

También es probable que se coloque una Sonda nasogástrica (un tubo estrecho, largo y flexible que entra por la nariz hasta el estómago o las asas intestinales) que logra extraer el contenido residual que se acumule en el estómago o los intestinos aplicando un mayor confort al paciente evitando los vómitos. Esta sonda suele retirarse a las 48-72 horas dependiendo de la evolución del paciente.

Es muy frecuente que la extirpación de una porción o de la totalidad del estómago produzca problemas en la alimentación, dando lugar a pérdidas de peso. Esto ocurre porque el estómago no es capaz de contener la misma cantidad de comida que antes de la intervención y el paciente siente sensación de plenitud con pequeñas cantidades de bebida y comida.

La cirugía del cáncer de estómago es difícil y podrían presentarse complicaciones, como sangrado después de la cirugía, coágulos de sangre y daño a los órganos cercanos durante la operación. En ocasiones también puede producirse una fuga en las conexiones nuevas hechas entre los extremos del estómago o el esófago y el intestino delgado.

El restablecimiento de la ingesta dependerá de la evolución de cada paciente retrasándose generalmente hasta el tercer o cuarto día postoperatorio.

Habitualmente (si no ha existido ningún tipo de complicación) tras la intervención tendrá una estancia de al menos una semana Otros efectos secundarios después de recuperarse de la cirugía pueden incluir náusea, acidez o dolor abdominal, así como escasez de algunas vitaminas.

Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan un síndrome denominado ”Síndrome de Dumping". Es una de las complicaciones más habituales tras la gastrectomía. Se debe al paso rápido de los alimentos al intestino provocando, según el tiempo en el que aparecen los primeros síntomas, las siguientes alteraciones:

  • Dumping precoz: se produce a los 15-30 minutos tras haber comido y cursa con sensación de pesadez de estómago, calambres abdominales, náuseas, vómitos y/o diarrea, bajada de la tensión (hipotensión), sudoración y aumento de la frecuencia cardiaca.

  • Dumping tardío: se produce a las 2-3 horas después de haber comido y aparece hipoglucemia (disminución de los niveles de glucosa en sangre), sudoración, hambre, náuseas, ansiedad, temblor y/o debilidad.

Los síntomas provocados por este síndrome disminuyen o desaparecen con el paso del tiempo, aunque en algunas personas pueden durar por mucho tiempo.

Después de la cirugía del estómago, la mayoría de la gente requiere cambiar su alimentación, comer menos cantidad pero más veces.